Akutni stavy v dětské neurologii

189 | www.solen.cz  Neuropatie Jedná se o velmi častý vedlejší efekt protinádorové léčby, často však není akutní. Vzhledem k tomu, že dětský neurolog tuto komplikaci řeší velmi často, je vhodné neuropatii také zmínit. Je často závislá na dávce a reverzibilní po ukončení léčby. Nejrizikovější z tohoto pohledu jsou vinca alkaloidy, které způsobují neuropatii tenkých vláken a motorickou neuropatii. Paci- enti mívají parestezie aker končetin, především dolních, vyhasnutí šlachookosticových reflexů a slabosti končetin. Objevuje se ataxie, zácpa a variabilita srdečního rytmu. Další skupinou jsou taxany s primárně senzitivní neuropatií tenkých a silných vláken. Silná vlákna pak postihují deriváty platiny. Diagnostika je zřejmá z anamnézy použití těchto rizikových léků a klinického obrazu. Nachází- me vyhaslé šlachookosticové re exy, poruchy čití a síly na postižených končetinách v ponožkové a/nebo rukavicové distribuci, častěji na končetinách dolních vzhledem k délce vláken a jejich zranitelnosti. EMG vyšetření nemusí být vždy indikováno, pro pacienta je velmi bolestivé a často (při postižení tenkých vláken) není přínosné. Pak lze vyšetřit tenká vlákna z kožní biopsie (Neu- rologická klinika FN Brno), toto vyšetření však také nemusí být nutné, pokud je diagnóza zřejmá z klinického obrazu. V terapii užíváme gabapentin, u dětí nad 15 let i pregabalin. Pokud je vznik symptomatiky akutní, což zřídka vídáme také, a pokud je bolestivost úporná, efekt může mít i klonazepam i.v.  Metotrexátem indukovaná neurotoxicita Metotrexát (MTX) se užívá převážně v terapii ALL. Je schopen překonat hematoencefalickou bariéru a eradikovat leukemické buňky v CNS. V současné době se podává i intratékálně. Jedná se o antagonistu kyseliny listové, který narušuje buněčné dělení inhibicí dihydrofolát reduktázy. Tím je zabráněno přeměně kyseliny listové na tetrahydrofolát. Dochází tak ke zvýšení hladiny homocysteinu v krvi a mozkomíšním moku. Homocystein působí toxicky na endotelové buňky a jeho metabolity jsou agonisté N-metyl-D-aspartát (NMDA) receptorů, což je dáváno do souvislosti s MTX neurotoxicitou. Dextrometorfan je nekompetitivní antagonista NMDA receptorů a byl prokázán jeho vliv na zlepšení kognitivního de citu asociovaného s MTX neurotoxicitou. Vedlejší účinky terapie MTX lze dělit na akutní, subakutní nebo chronické. Akutní a subakutní vedlejší účinky zahrnují bolesti hlavy, nevolnosti, vertigo, poruchy nálady, epileptické záchvaty atd. Byla popsána CMP mimikující příhoda a akutním rozvojem centrální parézy n. VII a centrální hemipa- rézy několik dnů po podání MTX. Pacient byl léčen dextrometorfanem v dávce 1–2mg/kg s úpravou stavu v následujících 48 hodinách (Rogers et al., 2016). Neurotoxický efekt MTX se vyskytuje u 3–10% pacientů a jeho výskyt zvyšují vysokodávkované podávání, intratékální aplikace, mladší věk a nebo ozáření kranospinální osy (Rogers et al., 2016).