Akutni stavy v dětské neurologii

48 | www.solen.cz Oční příznaky – klidová poloha bulbů Normální (střední) postavení bulbů či postavení v mírné divergenci u nemocného v bezvědomí nemá lokalizační hodnotu, vyskytuje se jak u hemisferálních, tak u kmenových lézí. Abnormální po- stavení je lokalizačně významné, zejména pokud je možné vyloučit preexistující strabizmus. Deviace bulbů v klidu můžeme rozdělit na konjugované a dyskonjugované. Dyskonjugované deviace jsou příznakem nukleární či infranukleární léze okohybných nervů. Horizontální dyskonjugovaná deviace může být následkem léze n. III. či n. VI. K vertikální dyskonju- gované deviaci může vést léze n. IV. a také n. III. Kompletní léze n. III. způsobuje deviaci bulbu zevně a zčásti dolů. Léze n. VI. vede k deviaci bulbu dovnitř. Vzácně dochází k dyskonjugované deviaci v důsledku internukleární okohybné léze. Vertikální divergentní postavení bulbů může být následkem poruchy vestibulookulárních drah v kmeni (zejména pontu) a mozečku – Hertwig-Magendiho fenomén (skew deviation) . Léze frontálního pohledového centra vaskulární etiologie vede v akutním stadiu ke konjugo- vané horizontální deviaci bulbů (a hlavy) ve směru ke straně léze, zatímco postižení tohoto centra epileptickým dějem vede k deviaci kontralaterálním směrem. Zřídka dochází k horizontální deviaci u pontinních lézí, kdy jsou bulby deviovány kontralaterálně vzhledem k lézi. Vzácně dochází k tonické deviaci směrem vzhůru u nemocných v komatu s hypoxickým posti- ženímmozkových hemisfér a mozečku a relativním ušetřenímmozkového kmene. Jde o nepříznivý prognostický příznak. Tonická deviace směremdolů se vyskytuje u nemocných s poruchou vědomí v důsledkumediálního talamického krvácení (obvykle spolu s konvergenčnímspazmem, parézou pohledu vzhůru, oboustrannou miózou a kontralaterální hemianestezií a hemiplegií) a těžké metabolické či hypoxické encefalopatie. Spontánní deviace bulbů vylučuje úplnou destrukci mozkového kmene a svědčí pro částečné zachování kmenových funkcí. S postupující destrukcí kmene případná deviace mizí a oči zaujímají centrální pozici neovlivnitelnou okulocefalickou či okulovestibulární stimulací. Oční příznaky – spontánní oční pohyby Bloudivé pohyby bulbů jsou pomalé mimovolní konjugované pohyby v horizontální rovině střída- vě k jedné a druhé straně, někdy i s vertikální komponentou, variabilní ve frekvenci i amplitudě. Vznikají při dysfunkci na korové či diencefalické úrovni, jejich přítomnost signalizuje relativně intaktní kmen. Podobné jsou konjugované spontánní horizontální pohyby očí, označované jako ping-pong , kdy dochází ke střídavé deviaci obou očí do krajní polohy, setrvání v této poloze a poté k deviaci opačným směrem. Fixace v krajní poloze může trvat několik sekund až 1,5 minuty. Tyto alternující laterální deviace očí provází postižení zadní jámy, především v úrovni ponto-cerebelární. Další variantou je okulární dipping , kdy jsou bloudivé pohyby bulbů přerušeny v okamžiku, kdy je bulbus ve vertikálním meridiánu. Dochází k vertikálnímu pohybu dolů, setrvání v krajní po-