Akutni stavy v dětské neurologii

74 | www.solen.cz  alterace základních laboratorních testů, vyplývající z orgánové dysfunkce, resp. komorbidit a závažnosti celkového stavu  hyperkatabolický stav a hluboká sedace, a s tím související obtížně odhadnutelný metabolický obrat (= denní energetická potřeba a minimální bezpečná potřeba bílkovin a sacharidů, což jsou obvyklé limitující faktory pro stanovení ketogenního poměru)  kombinovaná farmakoterapie (vč. obsahu kalorických aditiv)  alterovaná funkce gastrointestinálního traktu a mnohé další Administrace KD je možná enterálně (cestou nazo-gastrické či nazo-jejunální sondy, obvykle za použití komerčně vyráběného přípravku Ketocal®, v ČR dostupného v ketogenním poměru 4:1) nebo intravenózně (cestou centrálního venózního katétru, za pomocí běžně dostupných výživo- vých vaků – Smo ipid®, Aminoplasmal®, Dipeptiven®, Aminoven® apod., v kombinaci s krystaloidy s de novaným obsahem glukózy či glukóza-1-fosfátu, doplněné o potřebné mikronutrienty, např. Soluvit N®). Enterální administrace je „přirozenější“, intravenózní zase „lépe kontrolovatelná“ a lze ji použít i v případě limitující dysfunkce gastrointestinálního traktu. Volba ketogenního poměru osciluje mezi 3 a 4:1, mírnější poměry se používají spíše výjimečně. Kalorická restrikce bývá velmi přísná. Asi nejvíce diskutabilní a nejednotné je poměrné i absolutní zastoupení bílkovin a sacharidů ve výživě. Na našem pracovišti preferujeme převahu bílkovin nad cukry, s ohledem na hypermetabolický stav doplňujeme běžné aminokyselinové preparáty o glutamin a alanin, a část sacharidové porce hradíme glukóza-1-fosfátem. Ketonurie bývá dosaženo 2–4 dny od iniciace KD (Caraballo et al., 2014), ketonemie ještě o něco dříve. V určitém procentu případů však žádoucí ketóza z ne zcela jasných důvodů nenastoupí. Efekt lze v úspěšných případech očekávat v horizontu 7–10 dnů (Kosso et Nabbout, 2013). Spektrum nažádoucích účinků se neliší od nežádoucích účinků u KD z indikace chronické farmakorezistentní epilepsie. Speci ckou kontraindikací u SRSE je současně vedené propofolové koma. Závěr Navzdory nedostatečným důkazům ve smyslu „evidence based medicine“ mají všechny uve- dené nefarmakologické modality v terapii SRSE „své“ místo. Je jich třeba volit uváženě a s ohledem na individualitu pacienta. Vždy je však nutné správné načasování. Pozdní indikace sice může vést k ukončení statu, nikoliv už ale k odvrácení celkově nepříznivé prognózy. Literatura 1. Basha MM, Suchdev K, Dhakar M, Kupsky WJ, Mittal S, Shah AK. Acute resective surgery for the treatment of refractory sta- tus epilepticus. Neurocrit Care 2017; 27: 370–380. 2. Caraballo RH, Flesler S, Armeno M, Fortini S, Agustinho A, Mestre G, Cresta A, Buompadre MC, Escobal N. Ketogenic diet in pediatric patients with refractory status epilepticus. Epilepsy Res 2014; 108: 1912–1916.