EKG v klinické praxi

28 EKG v klinické praxi / Čestmír Číhalík, Miloš Táborský 1 Základní parametry EKG Normální, či lépe řečeno obvyklá, elektrická osa srdeční se pohybuje v rozmezí -30° až +90° a tomu odpovídá i tvar QRS komplexu v končetinových svodech. Sklon elektrické osy srdeční mimo uvedené rozmezí není sice obvyklý, ale v případě vyloučení patologické příčiny může být i bizarně stočená elektrická osa srdeční u konkrétního jedince variantou normy. Při obvyklém uložení srdce v hrudníku s levou komorou vzadu probíhá srdeční vektor v transverzální rovině ve svodech V1 a V2 směrem od elektrody, a proto v těchto svodech převažuje negativní výchylka QRS komplexu. Ve svodu V3 se situace obrací a ve svodech V4 – V6, kdy vektor šíření vzruchu směřuje k těmto elektrodám, je již QRS komplex převážně pozitivní. Místo, kde se obrací polarita hrudních svodů, se nazývá přechodná zóna a za normálních okolností je mezi svody V2 – V4. Pokud je srdce rotováno kolem podélné osy (při pohledu směrem od hrotu) proti směru chodu ručiček hodinových, dostává se pod elektrody V1 a V2 svalovina levé komory. Přechodná zóna se tak posunuje směrem nahoru a často je výše než ve svodu V1. V takovém případě je nutno řešit diferenciální diagnostiku neobvykle vysokého kmitu R ve svodu V1 (kapitola 15). Naopak rotace srdce po směru chodu ručiček hodinových vede k posunu přechodné zóny směrem dolů, pod svod V4 a obraz malého r s hlubokým S ve svodech V1 – V4 může vyvolávat diferenciálně diagnostické rozpaky ve vztahu k eventuální přítomnosti poinfarktové jizvy (1.8) . Vliv věku na charakter EKG křivky je nejlépe patrný v době, kdy se celý orga- nizmus vyvíjí. V jednotlivých věkových kategoriích tak můžeme sledovat postupný vývoj EKG křivky od novorozenecké fáze až po věk dospělý. EKG křivka novorozence je charakterizována relativně nízkou voltáží v končetino- vých svodech se sklonem elektrické osy srdeční výrazně doprava. V prekordiálních svodech V1 a V2 dominuje vysoký kmit R, poměr R/S je zde větší než 1. Ve svodech V5 a V6 naopak dominuje hluboký kmit S. Vlny T ve svodech z pravého prekordia jsou oploštělé až negativní. Již v prv- ních týdnech či měsících života však dochází k parciální reverzi poměru kmitů R/S směrem k typu dospělých. Vysoký kmit R ve svodu V1 přetrvává, ve svodech V5 a V6 však dochází k postupnému nárůstu kmitu R a snižování hloubky kmitu S. T vlna ve svodech V1 a V2 je negativní. Ve věku kolem½ roku se začíná měnit sklon elektrické osy srdeční, která se po- stupně stáčí více doleva. Ve věku mezi třemi až osmi lety se postupně snižuje kmit R ve svodech V1 a V2, byť jeho relativní potenciál je stále vysoký. Ve svodech V5 a V6 již převládá jasný dominující kmit R, který je postupně předcházen nevelkým kmitem q. Ve věku 10–15 roků má elektrická osa srdeční sklon kolem +60°, tedy stejný, jak je tomu u dospělých a i QRS komplex se přibližuje typu dospělých. To znamená, že ve svodech V1 a V2 již převažuje negativní kmit S a ve svodech V5 a V6 vysoký kmit R, s přechodnou zónou v oblasti svodu V3. V tomto věku se také začíná měnit polarita vln T v pravém prekordiu, které se ve svodech V1 a V2 postupně stávají pozitivními. Současně se v průběhu dospívání snižuje tepová frekvence. Průměrná tepová frekvence u zdravých novorozenců je 145/min (fyziologické rozmezí 90–180/min), ve věku 2 let je 120/min (90–150/min), ve věku 6 let 100/min (65–130/min) a ve věku 14 let 85/min (60–120/min) (1.9) . Literatura  Anderson RH, Ho SY, Becker AE. Anatomy of the human atrioventricular junction revise. Anat Rec 2000; 260: 81–91.  Aschoff L. Referat über die Herzstorungen in ihren Beziehungen zu den Spezifischen Muskelsystem des Herzens. Verh Dtsch Pathol Ges 1910; 14: 3–35.  Bazett JC. An analysis of time relation of electrocardiograms. Heart 1920; 7: 353–367.  Cabrera JA, Sanchez-Quintana D, Ho SY, et al. The architecture of the atrial musculature between the orifice of the interior caval vein and tricuspid val- ve: the anatomy of the isthmus. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9: 1186–1195.  Davignon A, Rautaharju PM. Poisselle E, et al. Normal ECG standards for infants and children. Pediatr Cardiol 1979; 1: 123–152.  Einthoven W. Weiteres über das elektrokardiogram. Pflüger’s Arch. 1908; 122: 517–584.  Goldberger AL. Clinical Electrocardiography: A Simplified approach, 7 th ed. St. Louis, Mosby/Elsevier, 2006.  Goldberger E. The unipolar lead electrocardiography. Philadelphia 1947.  His W Jr. The story of the atrioventricular bundle with remarks concerning embryonic heart activity. J Hist Med 1949; 4: 319–333.  His W Jr. Die Thätigkeit des embryonalen herzens und deren bedeutung für die lehre von der herzbewegung biem erwachsenen. Arb aus d med Klink zu Leipzig 1893; 1: 14–49.  Inoue S, Becker AE. Posterior extensions of the human compact atrioventricular node. A neglected anatomic feature of potential clinical significance. Circulation 1998; 97: 188–193.  James TN, Sherf FL. Specialized tissue and preferential conduction in the atria of the heart. Am J Cardiol 1971; 28: 414–427.