EKG v klinické praxi

30 EKG v klinické praxi / Čestmír Číhalík, Miloš Táborský Srdeční revoluce začíná impulzem vydaným ze sinoatriálního uzlu a následnou aktivací síní. Vedení vzruchu síňovou svalovinou probíhá jako aktivační vlna šířící se od místa zdroje na všechny strany s prevalencí šíření směrem dolů, zprava doleva a mírně dopředu. Mezi sinoatriálním a atrioventrikulárním uzlem existují preformované převodní dráhy nazývané tractus internodalis anterior s Bachmannovou větví pro levou síň, tractus internodalis medius (Wenckebachův) a tractus internodalis posterior (Thorelův) s přídatnými Jamesovými vlákny, které obcházejí atrioventrikulární uzel. Stejnou funkci však může sehrát i samotné histologické uspořádání svazků síňové svaloviny vzájemně prstovitě do sebe propletených. Je známo, že vzruch se šíří rychleji v podélném směru vlákna než v příčném směru, takže ono prstovité propletení samo o sobě může vytvářet funkční dráhy rychlého vedení. Normální vlna P je jednovrcholová a její doba trvání je 0,07–0,10 s s amplitu- dou do 2,5 mm. Vzhledem ke směru šíření je pozitivní a nejlépe identifikovatelná ve svislých svodech (II, III, aVF). Změna morfologie P vlny přináší informaci o even- tuální dilataci levé či pravé síně. Na výsledném tvaru vlny P se podílí komponenta pravé síně následovaná komponentou síně levé. Pokud dojde k dilataci pravé síně, vedení zde je prodlouženo a komponenta pravé síně se opožďuje. Nasedá tak na komponentu levé síně a výsledná vlna P je hrotnatá, vyšší než 2,5 mm. Její tr- vání však není prodlouženo. Ve svodu V1 je bifazická, s vyšší pozitivní amplitudou a malou terminálně negativní amplitudou. V případě dilatace levé síně se zde prodloužená doba vedení projeví opož- děním levosíňové komponenty. Výsledkem je protáhlá vlna P přesahující 0,10 s, 2 | Změny vlny P, varianty srdečního rytmu často se zářezem na vrcholu. Výška vlny P se však nemění. Ve svodu V1 je opět bifázická, ale pozitivní amplituda je malá a převažuje nápadně negativní terminální amplituda, takže vlna P se jeví jako negativní. Dilatovaná levá síň doprovází stavy spojené se srdečním selháním, ale také mitrální stenózu, proto název P mitrale. Dilatovaná pravá síň provází chronická plicní onemocnění, proto název P pulmonale. Sinusový rytmus má své charakteristiky popsané v kapitole 1. Na tomto místě je však třeba zdůraznit nezastupitelnou regulační funkci vegetativního nervového systému, kdy hranice mezi „ještě normálním“ nálezem a již patologickým obrazem bývá velmi často jen velmi vágní. Právě střídání převahy sympatiku a parasympatiku zajišťuje optimální a dané situaci odpovídající tepovou frekvenci. Snížená variabilita srdeční frekvence je naopak prognosticky závažným faktorem u pacientů s akutním koronárním syndromem či se srdečním selháním. Zvláště u mladých jedinců, u kterých je frekvenční aktivita sekundárních center poměrně vysoká a blíží se frekvenčním hodnotám primárního centra, se můžeme setkat se situací, kdy rytmy vycházející z různých center mezi sebou soutěží a volně jeden v druhý přecházejí. Mluvíme o posunu krokoměru (shifting či wandering pacemaker v anglosaské literatuře) a i tuto situaci považujeme za fyziologický jev. Na hranici ještě fyziologické situace u mladých a jinak zdravých jedinců lze hodnotit trvalejší rytmy vycházející ze sekundárních center z oblasti koronárního sinu či dolní části levé síně.