Arteriální hypertenze u dětí a dorostu

17 ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE U DĚTÍ A DOROSTU www.pediatriepropraxi.cz PEDIATRIE PRO PRAXI riziko koronární ischemie o 14 % a riziko náhlé mozkové příhody dokonce o 33–42 %, morta­ lita hypertoniků klesá o 40 %). V metaanalýze intervenčních studií se ukázalo, že každý mmHg, o který u dospělých hypertoniků snížíme léčbou TK, vede k poklesu kardiovaskulárních příhod včetně mortality o 2 %. Z uvedeného vyplývá, že i malý pokles TK má pro dospělé pacienty velký prognostický význam a snižuje riziko kardiovas­ kulárních příhod i úmrtí. To představuje rovněž argument pro přesný záznam změřených hod­ not (např. TK 122/74 – tedy bez zaokrouhlování). I v pediatrických studiích bylo prokázáno, že snížení TK u hypertenzních dětí vede ke snížení mortality a hypertenzních následků u život ohro­ žujících hypertenzních stavů, k redukci hypertro­ fie levé komory srdeční a mikroalbuminurie a ke zpomalení progrese chronického onemocnění ledvin do nezvratného chronického selhání ledvin vyžadujícího léčbu dialýzou a transplan­ tací. Léčba hypertenze tak má tedy podobně pozitivní efekty jako u dospělých, jen je výskyt hypertenze a kardiovaskulárních příhod a tedy i jejich redukce tudíž ekvivalentně menší. Cíl léčby hypertenze u dětí „ Normalizace výšky krevního tlaku , tj. sní­ žení krevního tlaku do normálních hodnot, tj. pod 95. (nebo 90.) percentil u dětí bez chro­ nického onemocnění ledvin. U dětí s chronic­ kýmonemocněním ledvin bez proteinurie je doporučováno snížení TK pod 75. percentil a u dětí s proteinurickým chronickým one­ mocněním ledvin dokonce pod 50. percentil, protože studie ESCAPE v roce 2009 prokázala, že sníženímTK pod 50., respektive 75. percen­ til lze u dětí s chronickýmonemocněním led­ vin stadií 2.–4. zpomalit progresi ledvinného onemocnění do stadia chronického selhání ledvin a tímoddálit i o několik let nutnost za­ hájení léčby dialýzou nebo transplantací (18). Stejné cílové hodnoty platí i pro diabetické děti. Cílové hodnoty TK pro léčbu hypertenze u dětí jsou shrnuty v tabulce 15. „ Prevencevznikunebonormalizace (regre- se) již vznikléhohypertenzníhopoškození cílových orgánů (jako jsou zejména hypert­ rofie levé komory srdeční, mikroalbuminurie nebo hypertenzní angiopatie sítnice) a tím snížení kardiovaskulární morbidity amortality spojené s hypertenzí. Účinnou léčbou hyper­ tenze lze dosáhnout regrese hypertrofie levé komory nebomikroalbuminurie u většiny dětí již po šesti měsících (19, 20). Pokud se jedná o sekundární hypertenzi , snažíme se vždy o léčbu kauzální (např. an­ gioplastiku u stenózy renální arterie, nefrek­ tomie hypo- až afunkční dysplastické ledviny, odstranění tumoru produkujícího katechola­ miny, aldosteron, renin nebo hormony štítné žlázy). V případě léčby hypertenze primární se za­ měřujeme kromě normalizace krevního tlaku i na ovlivnění rizikových faktorů, které mají vliv na výši krevního tlaku, ale i na celkovou kardiovaskulární morbiditu dětí (nadváha/obezita, nedostatek po­ hybové aktivity a nesprávné stravovací návyky – vysoký příjem soli a kalorií, dyslipidemie, kouření). Léčba hypertenze zahrnuje nefarmakologic­ kou a farmakologickou léčbu. Nefarmakologická léčba Nefarmakologická léčba musí být zahájena nejen u všech dětí s hypertenzí, tj. TK ≥ 95. per­ centilem, ale také u všech dětí s vysokým nor­ málním TK (prehypertenzí – zvýšeným TK, tj. me­ zi 90.–95. percentilem). V nefarmakologických opatřeních by se mě­ lo pokračovat i v době, kdy musí být zahájena farmakologická léčba, neboť pozitivně ovlivňují ostatní rizikové faktory (nadváha/obezita, dys­ lipidemie). Nefarmakologická léčba zahrnuje: „ redukci nadváhy/obezity nebo prevenci jejich vzniku „ redukci nadměrného příjmu soli (sodíku) ve stravě „ dostatek pravidelné fyzické aktivity Snížení nadváhy Tělesná váha koreluje pozitivně s hodnotami TK a je jedním z hlavních determinantů hyperten­ ze u dětí. Těsnou korelaci s TK vykazuje zejména abdominální obezita vyjádřená obvodem pasu. Děti/adolescenti s nadváhou/obezitou mají vý­ znamně vyšší TK než jedinci s normálním BMI, tedy i vyšší výskyt hypertenze. Redukcí nadváhy je možné docílit poklesu systolického i diasto- lického TK u dospělých i dětí s hypertenzí (21). Každý kilogram redukce váhy vede ke snížení TK Tab. 16.  Indikace farmakologické léčby hyper- tenze u dětí Farmakologickou léčbu je nutné zahájit vždy u: symptomatické hypertenze sekundární hypertenze (dětí s chronickým onemocněním ledvin atd.) dětí s diabetem mellitem 1. a 2. typu dětí s hypertenzním postižením cílových orgánů (vč. dětí s vysokým normálním TK) Pokud nelze delší dobu (cca 1 rok) dosáhnout normálního TK nefarmakologickou léčbou. Tab. 17.  Přehled základních skupin antihypertenziv Skupina léku Hlavní indikace Kontraindikace Nežádoucí účinky ACE-inhibitory a blo- kátory angiotenzino- vého receptoru renoparenchymatózní HT zejména s proteinurií renovaskulární hypertenze (jen unilaterální a hemodynamicky nevýznamná) diabetická nefropatie hypertrofie levé komory nebo srdeční selhání vysokoreninová primární bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie solitární ledviny hyperkalemie suchý dráždivý kašel hyperkalemie funkční akutní selhání ledvin Beta-blokátory hyperkinetická forma primární hypertenze vysokoreninová forma primární hypertenze hyperthyreóza feochromocytom astma bronchiální převodní poruchy srdce jedinci s vysokou fyzickou aktivitou bronchokonstrikce bradykardie snížení fyzické výkonnosti poruchy sexuálních funkcí dyslipidemie hypoglykemie chladné končetiny Kalciové blokátory volumová hypertenze, zejména v kombinaci s diuretiky renoparenchymatózní hypertenze nízkoreninová primární známky srdeční ischemie (krátkodobé preparáty) flush – zrudnutí periferní edémy, zejm. kolem kotníků bolesti hlavy excesivní hypotenze tachykardie Diuretika hypertenze citlivá na sůl volumová hypertenze hyperaldosteronismus (antagonisté aldosteronu) volumová deplece hypokalemie hypokalemie (thiazidová, kličková diuretika) hyperkalemie (antagonisté aldosteronu) hyperglykemie hyperurikemie