Arteriální hypertenze u dětí a dorostu

20 ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE U DĚTÍ A DOROSTU PEDIATRIE PRO PRAXI www.pediatriepropraxi.cz důležitých orgánů (zejm. mozková příhoda, srdeční selhání, ztráta zraku) při příliš rychlé redukci TK. Příliš agresivní léčba hypertenzní krize totiž může být škodlivější než hypertenzní krize samotná. Krevní tlak proto nemá být v prvních 6 hodinách (1/4 dne) snížen o více než 1/4 vypočtené celkové redukce TK (tzv. princip dvou čtvrtin). Intravenózní konti­ nuální infuze jsou jednoznačně preferovány před intravenózními bolusy z důvodu lepší titrace dáv­ ky a tedy nižšího rizika příliš rychlého poklesu TK a s nímspojeného iatrogenního poškození orgánů (viz výše). V případě nepřiměřeného poklesu TK je nutné okamžité zastavení infuze antihypertenziva a rychlé podání rychlé infuze krystaloidů, aby se zabránilo hypoperfuzi životně důležitých orgánů. Přímé vazodilatátory (nitroprusid, nitroglycerin, diazoxid, minoxidil), alfa- a beta‑blokátory, diuretika a ACE‑inhibitory jsou nejčastěji používaná anti­ hypertenziva pro léčbu hypertenzní krize u dětí. Jednotlivé léky a dávkování pro léčbu hypertenzní krize jsou uvedeny v tabulce č. 19. U dialyzovaných oligo‑anurických pacientů, u kterých je nejčastější příčinou hypertenzní krize volumová hypertenze při převodnění, je nutné v léčbě zvážit akutní dialýzu s ultrafiltrací nadměrné intravaskulární tekutiny. Neonatální hypertenze Specifickou věkovou skupinou jsou novoro­ zenci, u kterých existuje mnoho specifik, mezi které patří zejména velice rychle se fyziologicky měnící TK, specifické nejčastější příčiny hyperten­ ze nebo specifickémetodyměření TK. Prevalence hypertenze v novorozeneckém věku je nižší než v dětském věku a činí kolem 0,2 % (30). Zlatým standardem pro měření TK u novo­ rozenců je invazivní intra‑arteriální měření, které se však samozřejmě používá pouze na novoro­ zeneckých JIP. Z neinvazivních metod měření TK je, na rozdil od dětského věku, doporučovaným měřením oscilometrické měření. Za hypertenzi se u novorozenců považuje také TK ≥ 95. percentil. Percentilové grafy musí brát, na rozdíl od starších dětí, v potaz gestační věk a porodní váhu (pohlaví a tělesné výška/dél­ ka naproti tomu u novorozenců nerozhoduje), např. 95. percentil pro 2 týdny starého novorozen­ ce gestačního stáří 40. týdnů činí 98/65 mmHg, pro nedonošeného novorozence gestačního stáří 28 týdnů pak již jen 75/50 mmHg. Nejčastější příčiny hypertenze u novorozenců (viz Tab. 10) jsou renovaskulární (trombembolismus, stenóza renální arterie izolovaná nebo s rámci mid­ ‑aortic syndromu, trombóza renální žíly nebo arte­ rie), renoparenchymatózní (zejm. AR‑polycystické onemocnění ledvin, obstrukční nebo refluxové uropatie, hemolyticko‑uremický syndrom), kardi­ ální (koarktace hrudní aorty), polékové (kortikoidy, theofyliny, adrenergní látky, intoxikace vit. D) a pul­ monální (bronchopulmonální dysplazie), méně často endokrinní, neurogenní nebo onkologické. V novorozeneckémvěku se nevyskytuje primární – esenciální hypertenze, je tedy nutné vždy podrob­ ně pátrat po příčině sekundární hypertenze. Diagnosticky je u hypertenzních novorozen­ ců nutné kromě bazálních vyšetření (viz Tab. 11) provést i Doppler renálních arterií, event. i břišní aorty, UZ mozku nebo další dodatečná vyšetření (viz Tab. 12) ke zjištění příčiny hypertenze a roz­ sahu event. hypertenzního poškození orgánů. Vždy je nutné odebrat také farmakologickou anamnézu, neboť mnoho příčin neonatální hy­ pertenze tkví v podávaných lécích (viz výše). Léčba novorozenecké hypertenze musí být vždy kauzální (odstranění vyvolávající příčiny), neboť je vždy sekundární (např. koarktace aorty, stenóza renální arterie, steroidní hypertenze). Pokud není možná kauzální léčba, nebo do doby než je možná účinná kauzální léčba, je nutné podávání antihypertenziv (tab. 20). Prognóza hypertenze Prognóza hypertenze u dětí závisí na její pří­ čině, závažnosti a léčbě. Děti s primární hyper­ tenzí, méně závažnou a dobře léčenou mají lepší prognózu (méně hypertenzníhopostižení cílových Tab. 20.  Přehled antihypertenzních léků pro léčbu novorozenecké hypertenze Léková skupina Generický název Způsob podání Doporučená dávka (mg/kg/dávka, pokud není uvedeno jinak) Poznámky ACE-inhibitory Captopril p.o. 0,01–0,05 Reninová aktivita novorozenců je vysoká, proto je dávka výrazně nižší nebo u dětí. První dávka může způsobit nečekaně rychlý pokles TK. Přímé vazodilatátory Hydralazin i.v. infuze úvodní dávka 0,2 mg/kg/min Cave! retence tekutin, tachykardie Nitroprusid i.v. infuze 0,25–2 μg/kg/ min Beta-blokátory Esmolol i.v. infuze úvodní dávka 0,05 mg/kg/min Propranolol* p.o. maximální 1 mg/kg/min 0,25–1 max. 8 mg/kg/ den, 3–4× d. Alfa- a beta-blokátory Labetalol + i.v. bolus p.o. 0,2–1 0,5–1,5 max. 10 mg/kg/ den kontraindikován u srdečního selhávání nebo bradykardie ne u dětí s BPD Centrální alfa-anta- gonisté Clonidin p.o. úvodní dávka 0,5–1 μg/kg udržovací dávka 5–10 μg/kg/den Cave! sedace Kalciové blokátory Isradipin p.o 0,05–0,15 Cave! reflexní tachykardie Nicardipin i.v. infuze 0,5–4 μg/kg/min Amlodipin p.o 0,1–0,4 Diuretika Furosemid i.v. bolus 5–2 Cave! hypokalemie Hydrochlorothiazid p.o. 1–4 mg/kg/den Spironolakton p.o. 0,5–1 Cave! hypokalemie *Preparát Hemangiol je dostupný v ČR pouze pro léčbu hemangiomů, propranolol však lze připravit jakomagistraliter