Variabilita EKG nálezů ve vnitřním lékařství a pediatrii

21 Čestmír Číhalík, Eva Klásková, Miloš Táborský I I.2 / Základy anatomie převodního systému a fyziologie elektrické aktivity srdeční vegetativního nervového systému. V případě aktivace sympatiku (katecholaminy) se srdeční činnost urychluje, v případě aktivace parasympatiku (acetylcholin) se naopak zpomaluje. Anatomie a vlastnosti převodního systému srdečního, refrakterita, rychlost vedení Převodní systém srdeční je funkčně jednotná tkáň sloužící ke tvorbě a rychlému převodu srdečního akčního potenciálu po srdeční svalovině. Tvoří ji:  Sinoatriální uzel (Keith, Flack) umístěný v oblasti ústí horní duté žíly do pravé síně. Jeho vlastnosti byly popsány výše a je primárním zdrojem srdečních impulzů.  Intraatriální vedení vzruchu probíhá mezi sinoatriálním a atrioventrikulárním uzlem volným šířením akčního potenciálu svalovými buňkami. Šíření potenciálu probíhá v podélném směru vláken rychleji než v příčném směru, a tak vzájemné prstovité propletení svalových vláken síní již samo o sobě určuje směr, kudy se vzruch bude predilekčně šířit. Jiné teorie hovoří přímo o přítomnosti inter- nodálních spojů. Jsou to tractus internodalis anterior (Wenckebachův), tractus internodalis medius (Thorellův) a tractus internodalis posterior (Jamesův) s větví (Bachmannův svazek) pro levou síň.  Převod vzruchu ze síní na komory za normálních okolností probíhá cestou atrioventrikulárního uzlu. Atrioventrikulární uzel (Ashoff, Tawara) je anatomicky i funkčně složitá struktura s několika unikátními vlastnostmi, které ji odlišují od ostatních částí převodního systému srdce. Má nejdelší dobu refrakterity a nejpomalejší vedení, probíhající navíc s dekrementem. Dlouhá doba refrak- terity zajišťuje, že se ze síní na komory nepřevedou eventuální velmi rychle za sebou jdoucí impulzy, vedení s úbytkem vedení (s dekrementem) zajišťuje plynulost poklesu výsledné srdeční frekvence v případě přítomnosti rychlých síňových arytmií. AV uzel je lokalizován v horním cípu Kochova trojúhelníku mezi ústím koronár- ního sinu a septálním cípem trojcípé chlopně, obklopen svalovinou síní. Jde o histologicky specializovanou tkáň tvořící centrální kompaktní část, která je od svaloviny síní oddělena vrstvou tzv. přechodných buněk. Uzel sám má oválný tvar, u dospělých velikosti přibližně 5–7 × 2–5 mm s inferiorním a dorzálním výběžkem. Může být malý či velký, může být více či méně zavzat do okolních struktur, v krajním případě až do anulu mitrální chlopně. Jeho penetrující část pak proniká přes síňokomorové fibrózní septum a navazuje na ni Hisův svazek. Vstupy do AV uzlu jsou zprostředkovány síňovými drahami preferenčního vedení přicházejícími z různých směrů (přední, střední, zadní), které splývají v oblasti superficiální vrstvy AV uzlu. Vlastní vstupy jsou považovány za nedílnou součást AV uzlu. Na možné variabilitě v dominanci některého vstupu závisí rychlost vedení. Při převaze vedení zadní dráhou převažuje pomalé vedení, při převa- ze vedení přední dráhou je vedení rychlejší, což může mít význam při vzniku arytmií reentrálního typu v oblasti junkce. Anatomický substrát pro reentrální okruh s následnýmmožným vznikem junkčních arytmií mohou tvořit i síňová svalová vlákna vmezeřená kdekoliv mezi struktury AV uzlu.  Hisův svazek přímo navazuje na distální pól atrioventrikulárního uzlu. Probíhá subendokardiálně pod septálním cípem trojcípé chlopně a penetruje síňoko- morové septum. Po svém krátkém společném kmeni se dělí na:  Tawarova raménka – tato jsou anatomicky rozdělena na levé Tawarovo ramén- ko rozvádějící impulz po svalovině levé komory a gracilnější pravé Tawarovo raménko, které rozvádí impulz po svalovině pravé komory. Levé Tawarovo ra- ménko se krátce po svém odstupu dělí na přední a zadní větev tak, že můžeme v konečném výsledku hovořit o třech funkčních raménkách.  Purkyňova vlákna jsou terminálními větvičkami převodního systému, mají přímé synapse na svalové buňky a převádějí vzruch na srdeční svalovinu, která následně reaguje svým stahem (obr. 5). Obr. 5 Schéma šíření elektrického vzruchu po srdci 1 sinoatriální uzel 2 atrioventrikulární uzel 3 Hisův svazek 4 Tawarova raménka 5 Purkyňova vlákna (modrá šipka – výsledný směr šíření vektoru)