OFTALMOLOGIE pro praxi / 2019

10  |  www.solen.cz receptory a tím ještě více zvyšuje přítok vápníku do buněk. Magnesium přímo blokuje tvorbu glutamátu, čímž pomáhá udržovat homeostázu a zamezuje nadměrnému hromadění vápníku uvnitř buněk (11). Magnesium a jeho vliv na oční tkáně V současné době je v klinické praxi zná- mo velmi málo o negativním vlivu deprivace magnesia na oční tkáně, ale četné experimen- tální studie na zvířatech odhalují zásadní roli magnesia na vývoji a normální funkci oka. Jeho nedostatek se u krys mj. projevuje jako multifo- kální nekróza retinálního pigmentového epitelu a deformace zevních segmentů fotoreceptorů. Nedostatek magnesia může vést k poškození sítnice a je spojován s retinálními dystrofiemi, jako je retinitis pigmentóza či Kearns-Sayreův syndrom (6). Dle Lianga došlo u pacientky s re- tinitis pigmentóza ke stabilizaci ztrát zorného pole po zahájení suplementace magnesiem (12). Magnesium a glaukom Glaukom je charakterizován jako progresivní ztráta retinálních gangliových buněk s komplex- ní patogenezí. Nitrooční tlak (NOT) je považo- ván za zásadní rizikový faktor glaukomu a jeho snižování hraje zásadní roli v kontrole progrese tohoto onemocnění. Nicméně i přes adekvátní kontrolu NOT dochází nezřídka k progresi poško- zení zrakového nervu. To vede k přesvědčení, že k tomuto poškození přispívají i jiné faktory než jen výše NOT. Za zmínku stojí oxidativní stres s toxicitou glutamátu a porucha cévní regulace. Ta vzniká nerovnováhou mezi vasokonstrikcí a vazodilatací na úrovni mikrocirkulace a způ- sobuje nestabilní perfuzi, vedoucí k ischemii, reperfuznímu poškození a také oxidativnímu stresu. Napětí cévní stěny je regulováno pomocí ET-1 a NO (13). Řada studií prokazuje u pacientů s glaukomem zvýšenou hladinu ET-1, která by mohla přispět k patogenezi zvláště u normo- tenzního glaukomu (NTG). Tato zvýšená hladina může vést k progresi glaukomových změn i přes normální hodnotu NOT (6, 14). ET-1 indukuje zvýšenou kontrakci cév sítnice a optického ner- vu přes napětově řízený vápníkový kanál. Tato kontrakce způsobí pokles perfuze a tím ische- mii. Efekt ET-1 lze omezit blokací vápníkového kanálu. Některé blokátory vápníkových kanálů mají pozitivní vliv na krevní průtok v oku a zorné pole u glaukomatiků, ale jejich četné systémové nežádoucí účinky brání jejich využití u chronic- kých onemocnění, včetně glaukomu. Mezi tyto účinky patří hypotenze, bradykardie, poruchy vedení rytmu či pokles srdečního výdeje (15). Magnesium se oproti tomu chová jako přirozený antagonista vápníku, má však na rozdíl od jiných blokátorů minimum nežádoucích vedlejších účinků. Předpokládá se tedy jeho protektivní efekt u glaukomu. Gaspar a kol. zkoumal efekt suplementace magnesiem u pacientů s glauko- mem a zároveň cévním spasmem na periferii končetin. Pomocí video-kapilaroskopie prokázal po 4 týdnech zlepšení perfuze a zároveň zlepše- ní zorného pole u těchto pacientů. Tím dospěli k závěru, že by magnesiummohlo mít pozitivní efekt na zorné pole u pacientů s glaukomem (16). Doposud je však k dispozici málo infor- mací o vlivu magnesia na průtok krve očními cévami. Zvýšená extracelulární koncentrace magnesia blokuje ET-1-indukovanou kontrakci ciliárních arterií u dobytka. Kompletní inhibice bylo však dosaženo až při vysokých dávkách, které vedly k srdeční zástavě. Aydin a kol. ve své prospektivní randomizované studii sledoval 15 pacientů s NTG při suplementaci magnesiem v dávce 300 mg/den po dobu 1 měsíce. Jeho snahou bylo prokázat zlepšení perfuze očními cévami pomocí Dopplerovské barevné analýzy. U těchto pacientů došlo ke zlepšení zorného pole, ale nedošlo k signifikantní změně průtoku krve cévami. Předpokládá, že vliv magnesia je pravděpodobně na distální kapilární systém, jehož změnu prokrvení nelze prokázat touto analýzou (17). Opakovaným reperfuzním poraněním v dů- sledku dysregulace tonu cévní stěny dochází ke hromadění glutamátu, který je při chronickém působení pro sítnici toxický a může vést k po- škození gangliových buněk (1). Nahromaděný glutamát vede k nadměrné stimulaci NMDA receptorů a toku vápníku intracelulárně, čímž dojde k aktivaci mnoha enzymatických procesů a následně buněčné smrti. U glaukomatiků byla vyšší hladina glutamátu ve sklivcovém prostoru prokázána (1). Magnesium zde tedymůže působit neuroprotektivně díky své funkci přirozeného blo- kátoru vápníkového kanálu na NMDA receptoru. Výsledky některých studií tedy podporují tvrzení, že magnesium může zabránit dalším ztrátám neuronů blíže neurčeným mecha- nismem. Pouze 2 studie potvrdily pozitivní efekt suplementace magnesia na zorné pole. K potvr- zení těchto tvrzení je potřeba dalších výzkumů. Magnesium a diabetes mellitus Dle výsledku řady klinických a experimen- tálních studií lze předpokládat, že magnesium může snížit riziko diabetické retinopatie u pa- cientů s diabetem a může hrát důležitou roli v metabolismu glukózy a inzulinové homeo- stázy. Naopak jeho deficit může zvyšovat riziko vzniku a progrese diabetické retinopatie (18). Příjem magnesia v potravě a sérová hodnota magnesia jsou nepřímo spojeny s hladinou inzulinu během lačnění a přímo spojeny s mar- kery inzulinové senzitivity. Kao a kol. uvádí nepřímou spojitost mezi hladinou sérového magnesia a incidencí diabetu mellitu 2. typu ve své prospektivní studii (19). Zároveň popi- suje, že nízká hladina sérového magnesia je nezávislý prediktivní faktor incidence diabetu. Další studie uvádějí, že koncentrace magne- sia v plazmě je u diabetických pacientů nižší než u těch bez diabetu (6). Mechanismy, ja- kými může magnesium ovlivnit inzulinovou rezistenci nebo redukovat komplikace diabetu, nejsou doposud známé. Je patrné, že řada en- zymů metabolismu sacharidů vyžaduje ke své správné funkci magnesium jako kofaktor. Nízké sérové hodnoty magnesia vedou k defektní tyrosin-kinázové aktivitě a zhoršují inzulino- vou senzitivitu tím, že naruší signální cestu na úrovni receptoru. Koncentrace magnesia v plazmě byla nižší u diabetických pacientů s diabetickou retinopatií než u těch bez reti- nopatie. Dále je také hypomagnesemie vázaná s pokročilými formami diabetické retinopatie. Další prospektivní studie prokázala nepřímý vztah mezi koncentrací magnesia v plazmě a vznikem a vývojem diabetické retinopatie na konci delšího sledovacího období (20). Na dru- hou stranu některé studie dané spojení mezi hladinou magnesia a diabetickou retinopatií neprokázaly (21, 22). Z dosavadních výsledků není jasné, zdali je hladina sérového magne- sia indikátor vzniku a progrese diabetické re- tinopatie, nebo jeden z faktorů jejího vzniku.