OFTALMOLOGIE pro praxi / 2019

SOLEN |  21 sklivci u ranibizumabu kratší (2,51 dní) (14) než u bevacizumabu (6,99 dní). Niwa a kol. ve své práci uvádí porovnatelné hodnoty biologické- ho poločasu ve sklivci opice makak u ranibizu- mabu i afliberceptu (2,3 a 2,2 dne) (15). V lidské populaci byl biologický poločas ranibizuma- bu ve sklivci 9,82 dní u pacientů s makulárním edémem při neovaskulární VPMD, diabetické retinopatii nebo OSŽ (16). U bevacizumabu byla tato hodnota 7,19 dní (17) a v případě afli- berceptu 11 dní (18). Terminální plazmatický poločas eliminace u člověka byl 5 až 7 dní po systémovém podání afliberceptu, v případě bevacizumabu tato hod- nota činí 21 dní (19, 20). Právě z toho důvodu jsou tyto přípravky současně používány i v léčbě ná- dorů, zatímco ranibizumab je registrován pouze pro intravitreální podání (systémový poločas eliminace 0,25 dní). U pacientů s vlhkou formou VPMD, kteří byli léčeni intravitreálně podávaným ranibizuma- bem (0,5 mg), bevacizumabem (1,25 mg) nebo afliberceptem (2,0 mg), byly hladiny systémové expozice nejvyšší u bevacizumabu, nižší u afli- berceptu a nejnižší u ranibizumabu. Systémová akumulace po opakovaných intravitreálních aplikacích nebyla zaznamenána pouze u rani- bizumabu (21). Pri aplikaci ranibizumabu v davce 0,5 mg/ oko jednou mesíne pacientům s VPMD byla dosazena maximalni koncentrace (C max ) v plaz- mě v rozmezi mezi 0,79 až 2,90 ng/ml priblizne za 1 den po aplikaci, což je priblizne 90 000na- sobne nižs nez koncentrace přípravku ve sklivci. Minimalni koncentrace (C min ) byla v rozmezi 0,07 až 0,49 ng/l. V případě intravitreálního podání 2 mg afliberceptu měla plazmatická C max prů- měrnou hodnotu 0,02 mikrogramů/ml (rozmezí 0–0,054), což je více než 100× méně než hod- nota, při které vzniká vazba na systémový VEGF (2,91 mikrogramů/ml) (21). Klinická účinnost Účinnost léčby blokátory VEGF v případě očních onemocnění spojených s poruchou an- giogeneze byla prokázána v několika nezávis- lých klinických studiích. VPMD je degenerativní onemocnění s maximem změn v makule. Je nejčastější příčinou praktické slepoty populace starší 65 let ve vyspělých zemích (22, 23). U vět- šiny pacientů nacházíme pomalu se rozvíjející „suchou“ atrofickou formu VPMD, ale asi v 10 % se vyvine rychle postupující „vlhká“ forma s CNV (24–26), která je v 80–90 % případů příčinou praktické slepoty (27). V klinické studii The Minimally Classic/Occult Trial of the Anti‑VEGF‑Antibody Ranibizumab in the Treatment of Neovascular Age‑Related Macular Degeneration (MARINA) byla zjištěna u pacientů s minimálně klasickou CNV nebo okultní CNV u VPMD při měsíční aplikaci 0,5 mg ranibizumabu intravitreálně během dvou let ztráta nejlépe korigované zrakové ostrosti (NKZO) o méně než 15 písmen ETDRS optotypů u 90 % pacientů ve srovnání s 52,9 % neléčených pacientů. Statisticky významné zlepšení NKZO o 15 a více písmen bylo zjištěno u 33,3 % očí ve srovnání s 3,8 % u skupiny s placebem (28). V klinické studii The Anti‑VEGF‑Antibody for the Treatment of Predominantly Classic Choroidal Neovascularization in Age‑Related Macular Degeneration (ANCHOR), která trvala dva roky, byla porovnávána účinnost ranibizumabu v léč- bě klasické CNV při VPMD ve srovnání s účinností fotodynamické terapie (PDT) s verteporfinem. Ve skupině léčených měsíční intravitreální injekcí 0,5 mg ranibizumabu bylo 96,4 % pacientů se zhoršením NKZO o méně než 15 písmen ETDRS optotypů za jeden rok ve srovnání s 64,3 % paci- entů léčených PDT. NKZO se statisticky význam- ně zlepšila o 15 a více písmen u 40,3 % pacien- tů léčených 0,5 mg ranibizumabu ve srovnání s 5,6 % léčených PDT (29). V roce 2011 aflibercept obdržel schválení FDA pro léčbu neovaskulární VPMD v doporuče- né dávce 2,0 mg každých 8 týdnů po vstupní na- sycovací dávce třech měsíčních aplikací. Klinická účinnost intravitreálního afliberceptu byla pod- pořena dvěma studiemi VIEW 1 a VIEW 2 (VEGF Trap‑Eye: Investigation of Efficacy and Safety in Wet AMD), které prokázaly rovnocennost účinku aflibercepu ve srovnání s ranibizumabem (30, 31) při menším počtu aplikací afliberceptu během prvního roku léčby. Žilní sítnicové okluze jsou druhým nejčas- tějším cévním sítnicovým onemocněním po diabetické retinopatii. Podle místa cévního uzá- věru se rozlišují dvě základní formy: kmenová okluze sítnicové žíly (KOSŽ) a větvová okluze sítnicové žíly (VOSŽ), která se vyskytuje častěji a tvoří asi 80 % všech sítnicových žilních okluzí (32). Účinek ranibizumabu v léčbě makulárního otoku u žilních sítnicových okluzí byl prokázán několika randomizovanými, multicentrickými, kontrolovanými klinickými studiemi. V klinické studii HORIZON byl zjišťován efekt a bezpečnost 0,3 mg ranibizumabu a 0,5 mg ranibizumabu podávaného měsíčně intravitreálně pacientům s otokemmakuly při VOSŽ ve srovnání s kontrolní skupinou bez léčby. Po roce léčby byl průměr- ný zisk 16,8 písmene ve skupině očí léčených 0,3 mg ranibizumabu a 19,2 písmene u léčených 0,5 mg ranibizumabu. Zlepšení zraku a pokles CRT byly maximální po prvních třech injekcích na začátku léčby. Ve studii nebyl zjištěn žádný nežádoucí účinek ranibizumabu, který by ne- byl zjištěn v předchozích studiích s ranibizu- mabem u VPMD (33). V klinické studii CRUISE (Ranibizumab for the treatment of macular edema after central retinal vein occlusion) byl zjišťován efekt a bezpečnost 0,3 mg ranibizuma- bu a 0,5mg ranibizumabu podávaného měsíčně intravitreálně pacientům s makulárním edémem při KOSŽ ve srovnání s kontrolní skupinou bez léčby. Po dvanácti měsících léčby byl průměr- ný zisk 13,9 písmen v obou skupinách (0,3 mg a 0,5 mg ranibizumabu). Zlepšení zraku a pokles CRT byl také maximální po první injekci v prvním týdnu léčby (34). Bezpecnost a úinnost afliber- ceptu byly hodnoceny ve studiich COPERNICUS a GALILEO u pacientu s makularnim edemem v dusledku KOSŽ (35). V obou studiích byli paci- enti randomizovani v pomeru 3 : 2 buď k lébě afliberceptem 2 mg, který byl podáván kazde 4 tydny nebo do kontrolni skupiny, ktera dostava- la predstirane („sham“) injekce kazde 4 tydny s celkovym poctem 6 injekci. Rozdil mezi léeb- nymi skupinami byl ve prospech afliberceptu v obou studiich. Maximalniho zlepseni zrakove ostrosti bylo dosazeno v třetímmesici sledování s naslednou stabilizaci zrakove ostrosti a CRT az do 6. mesice. Statisticky vyznamny rozdil byl udrzen az do 52. tydne. U pacientu s makularnim edemem v dusledku VOSŽ hodnotila úinnost afliberceptu studie VIBRANT (36). V teto studii byla porovnávána léčba afliberceptem 2 mg aplikovanym kazdych 8 tydnu po šesti uvodnich měsíčních injekcich s laserovou lébou makuly (kontrolni skupina). Na konci sledování 52,7 % pacientů léčených afliberceptem prokázalo zisk