OFTALMOLOGIE pro praxi / 2019

22  |  www.solen.cz ≥ 15 pismen ETDRS optotypů oproti výchozímu stavu. V kontrolní skupině prokázalo stejné zlep- šení NKZO pouze 26,7 % pacientů. Diabetická retinopatie a DME jsou nejčas- tější komplikací cukrovky. Klinicky signifikantní DME postihuje 6 % až 10 % pacientů s cukrovkou a je spolu s diabetickou retinopatií nejčastější příčinou slepoty osob ve věku 20–74 let ve vy- spělých průmyslových zemích (37, 38). V případě lehké neproliferativní diabetické retinopatie se vyskytuje až v 6 % a jeho výskyt se zvyšuje s pro- gresí retinopatie. V případě proliferativní diabe- tické retinopatie se popisuje u 74 % nemocných. Prevalence edému narůstá s délkou onemocně- ní, s vyšší hladinou glykovaného hemoglobinu a s proteinurií (39). Základními klinickými studiemi, které prokázaly účinnost ranibizumabu u DME, byla studie RESOLVE a RESTORE. Hlavním cílem studie RESOLVE bylo zjistit, zda je ranibizumab účinný u pacientů s DME. Ranibizumab byl podá- ván v režimu PRN, průměrně bylo nutno podat 10 injekcí za rok. V hodnocených skupinách s 0,5mg a 0,3mg ranibizumabu bylo zjištěno významné zlepšení NKZO ve srovnání s placebem, průměrný zisk byl 7,8 písmene. Také pokles CRT byl statisticky významný. Počet ani charakteristika závažných nežádoucích účinků nebyly odlišné mezi skupi- nou léčených ranibizumabem a skupinou s pla- cebem (40). Ve studii RESTORE bylo zjišťováno, zda je ranibizumab účinný v monoterapii, nebo v kombinaci s laserem ve srovnání s monoterapií laserem. Design studie byl podobný jako u studie RESOLVE, indikace laserového ošetření závisela na rozhodnutí jednotlivých zkoušejících. Při léč- bě ranibizumabem, ať už v monoterapii, nebo v kombinaci s laserem, bylo dosaženo zlepšení NKZO o 3 a více řádků ETDRS optotypů ve 23 %. Průměrný zisk byl při monoterapii 6,8 písmene a při kombinované léčbě 6,4 písmene. Pokles CRT byl podobný v obou skupinách s ranibizu- mabem a byl významně vyšší než u pacientů léčených monoterapií laserem. Průměrný počet aplikací ranibizumabu, ať už v monoterapii nebo při kombinaci s laserem, byl 7 injekcí za rok. V celé studii nebyla hlášena žádná endoftalmitida (41). V roce 2014 se začal aflibercept používat v léčbě DME na základě výsledků dvou studií VISTA DME a VIVIDDME, zaměřených na porovnání účinnosti anti‑VEGF přípravku s laserovou fotokoagulací makuly. Pacienti léčení afliberceptem získali bě- hemdvouletého sledování v průměru dva řádky ETDRS optotypů, zatímco kontrolní skupina paci- entů neměla žádné zlepšení (42). V řadě klinických studií byl prokázán be- nefit léčby blokátory VEGF u pacientů s jinou příčinou CNV než VPMD. Studie RADIANCE, která jako první na světě hodnotila účinnost léčby Lucentisem v případě myopických CNV u 116 očí v režimu PRN prokázala signifikantní zlepšení NKZO a CRT na konci ročního sledo- vání s průměrným počtem 3,5 injekcí Lucentisu (43). Studie MINERVA hodnotila účinnost léčby Lucentisem u 119 pacientů s CNV z jiných příčin než VPMD a patologická myopie v režimu léč- by PRN. Výsledky hodnocení NKZO ukazují, že v průběhu ročního sledování došlo ke zlepšení o 9,5 písmen ETDRS optotypů při průměrném počtu 5,8 injekcí Lucentisu (44). Doporucena davka ranibizumabu je 0,5 mg podavanych jako jednorazova intravitrealni in- jekce. To odpovida injekci o objemu 0,05 ml. Interval mezi dvema davkami podavanymi do stejneho oka ma byt alespon ctyri tydny. Léba se zahajuje jednou injekci za mesic do dosazeni maximalni zrakove ostrosti a/nebo do vymize- ni přznaku aktivity onemocneni. U pacientu s vlhkou formou VPMD, DME a RVO mohou byt zpočátku potřeba tri nebo vice po sobe jdoucích injekcí podavaných jednou za mesic. Nasledne maji byt lekarem urceny intervaly sledovani a léby, které maji byt stanoveny na zaklade aktivity onemocneni vyhodnocene podle zrakove ostrosti a/nebo anatomickych parametru. Doporučená dávka přípravku aflibercept je 2 mg, což odpovídá 50 mikrolitrům. Na za- čátku léčby afliberceptem se podává jedna injekce měsíčně v pěti po sobě jdoucích dáv- kách v případě DME, v ostatních případech ve třech po sobě jdoucích dávkách (stejně jako při terapii ranibizumabem). Léčebný interval se pak prodlouží na dva měsíce. Na základě posouzení výsledků vyšetření zraku a/nebo anatomických poměrů lékařem může být lé- čebný interval udržován na dvou měsících nebo dále prodloužen režimem „treat and extend“, kdy dochází k prodlužování intervalů mezi injekcemi o 2 nebo o 4 týdny tak, aby byly udrženy stabilní výsledky vyšetření zraku a/nebo anatomických poměrů. Pokud dojde ke zhoršení výsledků vyšetření zraku a/nebo anatomických poměrů, léčebný interval má být podle toho zkrácen na minimálně dva měsíce během prvních 12 měsíců léčby. Je třeba poznamenat, že méně častý léčebný režim terapie snižuje zátěž pacientů a náklady na zdravotní péči. Je také důležité zdůraznit, že dostupnost několika anti‑VEGF léků na tr- hu je velkou výhodou pro ty pacienty, kteří bu nereagují na již nastavenou léčbu nebo u kterých vznikne tachyfylaxe. Další možností pro využití anti‑VEGF léč- by jsou proliferativní diabetická retinopatie, retinopatie nedonošených dětí a sekundární pozánětlivé CNV (45). Kromě toho mohou být anti‑VEGF léky použity jako účinná adjuvantní léčba předního segmentu oka, například ve filtrační chirurgii glaukomu, při léčbě neovas- kulárního glaukomu a neovaskularizace rohov- ky (46, 47). Na základě současných poznatků léčba blokátory VEGF nevyvolává strukturální destruktivní změny v sítnici (jako lasery), ani nezpůsobuje vznik komplikované katarakty (jako steroidy) (48). Závěr Intravitreálně podávané anti‑VEGF léky jsou léčbou první volby několika zrak ohrožujících očních onemocnění spojených s angiogenezí. Mají afinitu a účinnost v rozmezí nanomolárních až pikomolárních koncentrací. Údaje o klinické účinnosti této léčby získané v řadě randomi- zovaných klinických studií podporují význam VEGF‑A jako hlavního cílového determinantu u DME, OSŽ a vlhké formy VPMD. Tvorba jiných angiogenních faktorů, než je VEGF‑A (např. PlGF), se může vyskytnout v případě těžkého průbě- hu onemocnění anebo při vývoji tolerance na protilátky proti VEGF. Intravitreálně podávané anti‑VEGF léky mají schopnost proniknout do systémové cirkulace a změnit hladinu VEGF v krvi. Bezpečný profil léku a nízká incidence nežádoucích účinků byly prokázány v rando- mizovaných klinických studiích, čímž bylo pod- pořeno použití anti‑VEGF v běžné klinické praxi. Autoři práce prohlašují, že vznik i téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmu a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou.