OFTALMOLOGIE pro praxi / 2019

26  |  www.solen.cz operace na lidských očích ve světě tímto lase- rem proběhly v ČR. Operaci femtomatrixovým laserem můžete vidět ZDE : www.gemini.cz/ videos/keranova. Femtomatrixový laser se uplat- ní v budoucnu i při operaci lasik, kde teoreticky díky své rychlosti umožní vytvoření lamely za 0,5 sekundy ve srovnání se současnými 15 sekunda- mi. Femtomatrixový laser byl poprvé ve světě klinicky použit v ČR. Korekce presbyopie rohovkovou mikročočkou Operace, při které se také používá laser, je korekce presbyopie rohovkovou mikročočkou, která bývá v anglosaské literatuře označována jako inlay. V současnosti se již nepoužívají in- lay vyrobené ze syntetických materiálů (Kamra, RainDrop, Presbia), které byly v rohovce dlou- hodobě špatně tolerovány a způsobovaly čas- to suchost oka. Tyto problémy překonaly nové pesbyopické mikročočky z biologického nebo biosyntetického materiálu. Prvním typem je mi- kročočka vyrobená z lyofilizované rohovkové tkáně z tkáňové banky americké firmy Allotex. Druhým typem je mikročočka z biosyntetic- kého kolagenu švédské firmy LinkoCare. Obě mikročočky se implantují do stromatu rohovky. Mikročočka Allotex pod lamelu vytvořenou fem- tosekundovým laserem podobně jako u ope- race lasik, mikročočka LinkoCare do rohovkové kapsičky o něco menší, ale podobné jako při operaci smile ( VIDEO : www.gemini.cz/videos/ microlens). Obě mikročočky jsou velmi delikát- ní – mají průměr okolo 2 mm a jsou 20 až 30 mikronů tenké (obrázek 2). Mikročočka zlepší vidění do blízka zvýšením centrálního zakřivení rohovky. Tato operace se provádí jen na jed- nom nedominantním oku, a tím se indukuje tzv. mini-monovision, kdy operovaná osoba po adaptaci na nový stav nepoužívá brýle ani do dálky, ani na čtení. Laserová změna refrakčního indexu rohovky Zcela novým a revolučním směrem v refrakční rohovkové chirurgii je laserová změ- na refrakčního indexu rohovky. Velmi rychlé lasery s krátkými pulsy mohou ovlivnit vzdále- nost molekul v materiálech nebo tkáních tak, že se cíleně změní ve velmi tenké vrstvě index lomu. Tato technologie byla vynalezena na universitě v Rochesteru v USA a byla posléze upravena na použití v biologické tkáni, tedy především v rohovce. Laser změní vzdálenosti kolagenních struktur ve velmi tenké, asi jen 10mikrometrové vrstvě. Tím je možno zvýšit či snížit index lomu tkáně a korigovat běžné oční vady. První studie na zvířatech prokázaly 3letou stabilitu výsledků a probíhají již první kli- nické studie na lidských očích. Těchto tenkých vrstev je možné teoreticky vytvořit v rohovce postupně více. Poprvé by tak bylo možné ko- rigovat refrakční vadu laserovým zákrokem na rohovce, aniž by se změnilo zakřivení rohovky. Přestože výzkum této technologie vypadá vel- mi nadějně, od klinické aplikace nás ještě dělí roky potřebné k dokončení vývoje a klinických studií. Technologií laserové změny refrakční- ho indexu je možné změnit optické vlastnosti i kontaktních a nitroočních čoček. Indikace a předoperační diagnostika Kandidáti na chirurgickou korekci očních vad musí podstoupit erudované předoperační vyšetření. U laserových rohovkových zákroků je důležité precizní stanovení subjektivní refrak- ce a u hyperopie refrakce v cykloplegii. Dále je potřebné vyloučit chronické a rekurentní zá- něty a nedostatek množství nebo kvality slz s příznaky suchého oka, což jsou kontraindikace laserových operací rohovky. Existuje celá škála více či méně sofistikovaných vyšetření kvality a kvantity slz, ale řada refrakčních chirurgů se shoduje na tom, že kromě Schirmerova testu slzivosti a měření času roztržení slzného filmu tzv. Break-up Time stačí důsledná anamnéza a diagnostická hodnota mnohých ostatních tes- tů je sporná. I když míra alterace suchosti oka se mezi jednotlivými zákroky liší, je suché oko obecně kontraindikací všech laserových operací rohovky. Velmi důležité je vyloučit keratokonus a riziko ektázie rohovky rohovkovou tomografií Scheimpflugovou kamerou, nejčastěji přístro- jem Pentacam (Oculus, Německo). Tento přístroj poskytne barevně kódovanou mapu zakřivení přední i zadní plochy rohovky a mapu tloušťky rohovky a také soustavu indexů popisujících riziko keratokonu. Je důležité vyloučit kataraktu a vyšetřit sítnici, kdy u myopických pacientů je potřeba zaměřit se na rizikové degenerace periferie sítnice. Individualizované laserové operace Zvláštní kategorií jsou tzv. individualizované laserové zákroky, které mají za úkol snížit nebo odstranit aberace vyššího řádu. Používají se pře- devšímu komplikovaných očí, kde předoperační diagnostika odhalí významné aberace. Data získa- ná diagnostickými přístroji jemožné po datové síti přenášet do laseru a slouží tak kromě přenášení identifikačních dat pacientů hlavně k vytváření individualizovaných algoritmů pro řešení složitých očních vad, kdy software laseru vytvoří takový profil laserového ošetření rohovky, který neu- tralizuje i asymetrické vady rohovky způsobující aberace vyššího řádu. V klinické praxi se většinou kromě sférické a cylindrické vady korigují jen abe- race 3. řádu, tedy koma. Ostatní aberace vyšších řádů jako je sférická aberace, trefoil, tetrafoil atd. se běžně nekorigují, protože epitel rohovky mí- vá schopnost tyto aberace překrývat s delším časovým odstupem. Individualizované laserové operace se dělí na aberace cílící na snížení ro- hovkových aberací, což je nejčastější a zákroky cílící na aberace celého optického systému oka. Obr. 1.  Lidská čočka fragmentovaná femtomat- rixovým laserem na krychličky o hraně 200 mikro­ metrů Obr. 2.  Rohovková biosyntetická mikročočka pro čtení bez brýlí; průměr 2mm, tloušťka 20mikrometrů