OFTALMOLOGIE pro praxi / 2019

SOLEN |  29 Úvod Mnoho školních dětí především v mladším školním věku, tzn. v 1.–3. (4.) ročníku, má potíže s učením, především potíže se čtením, psaním, ale i jiné. Velmi často je odhalena mimo jiné po- rucha zrakové percepce (vnímání) ve školském poradenském zařízení (ŠPZ). K přesnému určení problému se zrakovým vnímáním je vhodné oč- ní vyšetření u oftalmologa a u ortoptisty, neboť bez přístrojové techniky nemusí být porucha binokulárního vidění zjištěna. Pokud přijdou rodiče s dítětem k očnímu lékaři sami, je opět důležitá řádná anamnéza s důrazem na potíže s učením, dále komplex- ní vyšetření vč. vyšetření refrakce v cykloplegii a následně doporučení k ortoptickému vyšetření k vyloučení poruch binokulárního vidění. Tuto problematiku mohou řešit oční lékaři pro děti, ale také pro dospělé, ale nutno si uvědomit, že pro tyto děti jakákoli malá vada, porucha jedno- duchého binokulárního vidění (JBV) a jiné vady níže zmíněné, mohou způsobit velké problémy v dalším vzdělávání a uplatnění v budoucnosti. Důležitá je mezioborová spolupráce a řádné oční vyšetření včetně změření refrakce v cyk- loplegii a ortoptického rozboru . Oční vyšetření Pokud se do oční ordinace dostane školák především s poruchou zrakového vnímání (s po- tížemi učení – především čtení, psaní a počítání), je doporučeno řádné oční vyšetření – vyšetření zrakové ostrosti do dálky i nablízko , nitrooč- ního tlaku, vyšetření předního segmentu oka. Je nutné si uvědomit, že jsou děti, které sice „ukoukají“ řádek 1,0 naturálně monokulárně, ale při zvýšené námaze tohoto již nejsou schop- ny. A při kontrole zrakové ostrosti nablízko již většinou monokulárně mají problémy. Proto následuje vyšetření refrakce v  cykloplegii – vyřazení vlivu akomodace oka pomocí očních kapek – cykloplegik, které nejen rozšíří zornice, ale i krátkodobě vyřadí schopnost akomodace. Nejlépe je používat Cyclogyl – cyklopentolát 1% s působením 30–60 minut, kdy se poté změří refrakce v této cykloplegii. Tak lze odhalit např. latentní hypermetropii, která může být příči- nou obtíží. Cyclogyl lze nahradit např. aplikací 1% tropikamidem do oka 2× po sobě v 5mi- nutových intervalech (u pigmentovaných očí i 3×) (1). Protože akomodační schopnost dětí je veliká, měření dioptrií bez cykloplegie by bylo nepřesné. Následuje vyšetření zadního segmentu v ar- teficiální mydriáze. Pokud je odhalena refrakční vada, oční lékař nasadí vhodnou korekci. Při po- dezření na poruchy JBV lékař doporučí vyšetření JBV u ortoptisty (viz níže). V rámci komplexního přístupu k dítěti je proto u žáků na prvním stupni důležité se cíleně a důrazně ptát na problémy s učením neboť poté je možné, aby si osvojili základní dovednosti. Mezi časté oční příčiny potíží s učením v mladším školním věku patří: hypermetro- pie, astigmatismus, strabismus konvergentní, strabismus divergentní, poruchy konvergentní- ho souhybu (velmi časté) a poruchy JBV (např. minimální fúze, porucha prostorového vidění), dále anizometropie a amblyopie. Řada z těch- to očních vad se odhalí, ale velmi často mů- že porucha konvergentního souhybu (KS) či porucha JBV uniknout pozornosti, pokud se pacient řádně nevyšetří. Vyšetření by mělo být komplexní včetně krycího testu, KS atd., také včetně ortoptického rozboru (2, 3). 1. Hypermetropie – oftalmolog volí vhod- nou korekci hypermetropie u školních dětí, dle hodnot refrakce v cykloplegii – ale vždy indi- viduálně, většinou stačí slabá korekce, nikoli plná korekce. U školních dětí je udávaná norma v cykloplegii až +2D, ale pokud jsou popisované obtíže, astenopie, pak se individuálně zváží ko- rekce i při nižších hodnotách. Nejlépe je korekci vyzkoušet již při podezření před cykloplegií, a dále se řídíme dle hodnot v rozkapání – viz kazuistika 1. 2. Astigmatismus – většinou se koriguje individuálně ve školním věku, opět je doporu- čeno zkusit při další návštěvě, kdy bude dítě bez cykloplegie. U školních dětí se koriguje zhruba od 1D (1), korekce u nižší dioptrie při sníženém nekorigovaném vizu. 3. Strabismus konvergentní – bývá častěji odhalen v předškolním věku, ale ani ve školním věku není výjimkou – viz kazuistika 2. Lékař nasa- dí plnou korekci v cykloplegii, ale opět je nutné v tomto věku přistupovat přísně individuálně. 4. Strabismus divergentní – je velmi častou příčinou potíží se čtením a psaním. Lékař zjistí refrakci v cykloplegii (často bývají děti emetropičtí či lehce hypermetropičtí). Před nasazenímantiko- rekce semusí zjistit, zdamá pacient s touto korekcí ještě dostačující vidění do dálky i blízka, nutný individuální přístup. Je-li úchylka oka větší, cvičení na přístrojích nelze aplikovat bez antikorekce. Antikorekce se dává -2,0D až -3,0D dle cyklople- gické refrakce dítěte. Antikorekci by měl pacient nosit stále. Vhodná jsou ortoptická cvičení. 5. Porucha konvergentního souhybu (KS) – znamená, že dítě při přibližování předmětu (tužky) „nezašilhá“ očima dovnitř, ale často oko ujede ven, ale v primárnímpostavení jsou oči pa- ralelní, bez divergence (4, 5) (obrázek 1) – kazuis- tika 3. Konvergentní souhyb se trénuje 1× denně opakovaným přibližováním tužky a nácvikem souhybu očí, stačí 3× za sebou opakovat ve 2 sériích denně. Jinou alternativou tréninku je např. „foukátko“, kdy dítě fouká do „fajfky“ a míček chy- tá do košíčku – toto stačí 2–3× denně (obrázek 2). Často se tímto cvičením souhyb zlepší, pokud nikoli, pak následují cvičení na konvergometru, Obr. 1.  Konvergentní souhyb Obr. 2.  Foukací vláček