OFTALMOLOGIE pro praxi / 2019

SOLEN |  7 tý glaukom s otevřeným úhlem představuje 2/3 z celého spektra glaukomové neuropatie. Typickým rysem primárního prostého glaukomu je zvýšení nitroočního tlaku. Mezi specifický typ primárního glaukomu s otevřenýmúhlem se řadí normotenzní glaukom, který se odlišuje nízkým či normálním nitroočním tlakem před zahájením terapie. Tvoří zhruba 1/3 případů primárních prostých glaukomů (1, 3). Zcela zvlášť stojí skupina vrozených glauko- mů, jejichž incidence je 1 : 10 000 novorozenců a nejčastěji se manifestuje v 1.–6. měsíci po narození. Od glaukomu dospělého věku se liší diagnostickým i terapeutickým přístupem (4). Patogeneze Ačkoli klinicky je toto onemocnění dobře definovatelné, jeho patogeneze dosud není přesně známa. Existuje několik teorií – mecha- nická, vaskulární, neuroprotektivní a teorie axo- plazmatického toku. Mechanická teorie spočívá v předpokladu, že zvýšený nitrooční tlak mechanicky působí na terč zrakového nervu a utlačuje laminu cribro- su dozadu. Tím dochází k poruše topograficky správné organizace axonů a jejich poškození (1, 5, 6, 7). Vaskulární teorie upřednostňuje roli krevní- ho zásobení a výživy zrakového nervu. Ke správ- né výživě zrakového nervu je nutná dostatečná kapilarita a perfuze retinálními cévami. Perfuze je závislá na krevním i nitroočním tlaku a stavu cév- ní stěny. Touto teorií lze vysvětlit vznik glauko- mových změn při normotenzním glaukomu či progresi glaukomových změn i při dosaženém nízkém nitroočním tlaku. Snížení kapilarity se shoduje s defekty ve vrstvě nervových vláken a s ischemií papily zrakového nervu (1, 5, 6, 7, 8). Neuroprotektivní teorie mluví o přímé destrukci nervových vláken, které mohou být dané mechanickými vlivy, hypoxií či uvolněním volných radikálů (1, 5, 6, 7). Teorie axoplazmatického toku vychází z po- ruchy axonálního toku, při kterém dochází ke stáze toku, zduření axonů a kumulaci mitochon- drií. Na zpomalení toku se podílí vysoký nitro- oční tlak (1, 5, 6). Optická koherentní tomografie angiografie OCTA je technika sloužící k neinvazivnímu zobrazení cévního zásobení sítnice i choroidey bez nutnosti aplikace kontrastního barviva. Základním principem této technologie je detek- ce pohybujících se krevních elementů (zejména erytrocytů) na jinak statickém obraze očního pozadí při opakovaném snímání stejné oblasti. Předností OCTA je trojrozměrná rekonstrukce vý- sledného obrazu, zatímco konvenční angiografie jsou schopny pouze 2D zobrazení. Pomocí OCTA je možné cévní síť kvantifikovat. Ke kvantitativní analýze slouží hodnocení cévní denzity, která je definovaná jako procento plochy, které na daném skenu zaujímají cévy (9). Existují 4 typy OCTA přístrojů od různých výrobců používaných v klinické praxi, přičemž každý využívá jiného algoritmu pro konstrukci OCTA skenů. „ SSADA (split-spectrum amplitude-decore- lation angiography) – Optovue „ OMAG (OCT-based mictoangiography) – Angioplex (Cirrus 5000, Zeiss) „ OCTARA (OCTA ratio analysis) – Topcon DRI OCT Triton „ Speckle variance OCTA – Spectralis OCT2 modul (Heidelberg Engeneering) Opakovatelnost i reprodukovatelnost je u všech typů přístrojů srovnatelná, nicméně vzhledem k rozlišnému algoritmu při hodnocení cévní denzity není možno porovnávat vypočte- né hodnoty mezi jednotlivými typy přístrojů (10, 11). OCTA a glaukom Pro porovnávání změn u glaukomu byly hodnoceny v různých studiích změny cévní den- zity ve třech oblastech – na terči zrakového ner- vu, v peripapilární oblasti a v makulární krajině. Analýza cévní denzity v peripapilární ob- lasti u OCTA prokázala ve většině studií dobrou diagnostickou schopnost k odlišení zdravých očí od očí s glaukomovou neuropatií. Výsledky OCTA byly srovnatelné s výsledky RNFL analýzy u klasického OCT. OCTA prokázala signifikantně lepší schopnost odlišení suspektních glaukomů od zdravých očí (10, 12) (obr. 1). V případě OCTA skenů zaměřených namaku- lární oblast se výsledky studií neshodovaly. Jednou z hlavních příčin je různý rozsah skenované oblasti. Část studií použila ke skenování sken o rozsahu 3×3mm, jiné studie sken 6×6mm. Bylo prokázá- no, že část makulární krajiny nejcitlivější na glauko- mové změny se nachází zevně od oblasti 3×3mm. Studie se skeny 6×6 mm vykázaly lepší výsledky a lepší schopnost pro odlišení zdravých očí od očí s glaukomovou neuropatií (10, 13, 14). Při zkoumání cévní denzity terče zrakového nervu byly výsledky OCTA analýzy ve srovnání s výsledky klasického OCT horší. Jednou z prav- děpodobných příčin je velká morfologická va- riabilita a heterogenita TZN. Dalším faktorem možného zkreslení výsledků je velké množství velkých cév, které svými artefakty znesnadňují vyšetření mikrovaskulární sítě (10, 15). Obecně byla schopnost OCTA odlišit zdravé oči od očí s glaukomovou neuropatií srovnatelná s výsledky OCT (RNFL + GCL analýza). Jako pří- slibné se jeví zjištění, že při využití kombinace OCT a OCTA se senzitivita k detekci glaukomu signifikantně zvyšuje (16). Obr. 1.  SnímkyOCTA levého oka pacientů s různýmstupněmglaukomu – vlevo pacient bez glaukomové neuropatie, zleva doprava pacienti s glaukomem I.–IV. st. (klasifikace dle Aulhornové)