Oftalmologie pro praxi 2020

SOLEN | 13 a horní části spojivky. Nazociliární větev vede senzorickou inervaci oka a kůže na špičce nosu a dále se větví na nn. ciliares longi inervující bul- bus včetně skléry, rohovky a uvey. Herpes zoster ophthalmicus (HZO) označuje postižení 1. větve n. trigeminus, přičemž virus přetrvává latentně v ganglion semilunare Gasseri. Výsev eflores- cencí postihuje kůži čela a kštice a nepřekračuje střední čáru. Při zasažení n. nasociliaris dochází k výsevu na špičce nosu (Hutchinsonovo zname- ní) a je postiženo také oko (obrázek 7). Vzácně může VZV infekce postihnout kromě rohovky také víčka, spojivku, skléru, nitrooční tkáně, zrakový nerv a orbitální struktury, a to v časném začátku onemocnění v důsledku pří- mého postižení virovou infekcí nebo později následkem vaskulitidy a imunitní reakce na vi- rový antigen (12). Oční postižení se projeví zhruba u 50 % pa- cientů s HZO (14), ale pokud jsou pacienti léčeni antivirotiky, sníží se na 2–29 % (15, 16). Oční ma- nifestace provází akutní průběh HZO, ale častěji se projeví za 2–4 týdny. V některých případech se projeví po letech po prodělané HZO, která nemu- sela být doprovázena kožním výsevem (herpes zoster sine herpete) (12). Bez výsevu puchýřků může být diagnóza VZV stanovena pouze podle laboratorního průkazu. Přibližně 90 % populace má pozitivní titry IgGprotilátek proti VZV, proto pro diagnostiku má sérologie zanedbatelný význam. Diagnózupotvrdí analýza předněkomorové tekuti- ny: Goldmannův-Witmerův koeficient (GW) 3 a více nebo PCR průkaz virového antigenu (12). GW ko- eficient srovnává poměr specifických a celkových protilátek v nitrooční tekutině a v séru. Pomocí PCR vyšetření nitrooční tekutiny či stěru z rohovky je nejpravděpodobnější záchyt antigenu v prvním týdnu infekce, po 2měsících se již antigen nemusí prokázat. PCR má vysokou senzitivitu a specifici- tu pro identifikaci jednotlivých herpetických virů v začátku onemocnění. GW test je pozitivní kromě začátku onemocnění v jeho dalšímprůběhu, proto se vyšetření PCR a GW testu doplňují (12). V České republice není GW test dostupný. Cytomegalovirus Infekce předního segmentu oka CMV se nej- častěji manifestuje jako přední uveitida, méně často jako endotelitida. Pacienti jsou mladšího či středního věku, vyšší prevalence je popisována u Asiatů. Předpokládá se reaktivace latentní in- fekce. Rekurentní mírná přední uveitida s nečet- nými precipitáty, vysokým NOT a difuzní atrofií duhovky je spojována s diagnózou Posnerův- Schlossmanův syndrom (glaukomatocyklitická krize). Zadní synechie se netvoří. Komplikace CMV přední uveitidy jsou glaukoma katarakta (17). CMV endotelitida se projevuje numulárnímči lineárním uspořádánímprecipitátů na endotelu a edémem rohovky, v některých případech se tvoří ve stro- matu rohovky imunitní prstenec (18, 19). Diferenciální diagnostika Herpetická keratitida může být zaměněna za jinou infekční keratitidu či nehojící se erozi rohovky. Diferenciální diagnostika herpetické přední uveitidy zahrnuje neinfekční uveitidy, například Fuchsovu heterochromní iridocyklitidu, v pří- padě granulomatózních precipitátů sarkoidózu ad. Také akutní uzávěr komorového úhlu může způsobit elevaci NOT a atrofii duhovky (6). Léčba Léčba herpetických zánětů předního segmentu se řídí podle doporučení ze série randomizovaných, dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studií z roku 1991 (20). Studie prokázaly významný benefit profylaktického podávání perorálního acykloviru u pacientů s recidivami herpetické keratitidy. Acyklovir snižuje recidivy stromální i epitelové keratitidy o 50 % (2). Profylaktický účinek trvá pouze po dobu podávání acykloviru, po vysazení účinek odeznívá. Relaps se může objevit i přes profylak- tické podávání acykloviru, proto by doporučená dávka 400 mg 2× denně měla být individuálně upravena. Neexistuje jednoznačné doporučení určující délku profylaktické terapie, ve studiích byl acyklovir podáván 1 rok (21). Aktivní infekce HSV a VZV zpravidla vyžadu- je intenzivní lokální i systémovou terapii. Aktivní herpetická keratitida je léčena lokálně antivirotiky 5× denně (v České republice je dostupný 0,15% gancyklovir gel), délka léčby by neměla přesáhnout 3 týdny pro možný toxický efekt na povrch oka. V případě uveitidy se lokální antivirotika nepodáva- jí, nejsou účinná na trabekulitidu ani iridocyklitidu. Perorální antivirotika dosahují u herpetické uveiti- dy dostatečné koncentrace v přední komoře (12). Slabší kortikoidy jsou indikovány u keratitidy s imu- nitními projevy (1% flurometholon 1–3× denně), silné kortikoidy u uveitidy (1% dexamethason 5× denně). Dávkování a délka léčby topickými korti- koidy se odvíjí od aktivity onemocnění. Snižování by mělo probíhat po dobu 4–6 týdnů. Kortikoidy jsou kontraindikovány při aktivní herpetické in- fekci očního povrchu, protože mohou urychlit lýzu stromatu, která vede k perforaci rohovky. Dlouhodobé podávání slabých kortikoidů 1–2× denně je součástí profylaktické terapie u recidi- vujících herpetických zánětů předního segmentu. Kortikoidy potlačují imunitní reakci, snižují jizvení a inhibují neovaskularizaci. Ve vyšších dávkách sil- nější kortikoidy naopakmohou stimulovat virovou replikaci, exacerbaci onemocnění, ztenčení rohov- ky. Z dlouhodobého hlediska mohou indukovat steroidní glaukoma vznik katarakty. Při porušeném epitelu rohovky se aplikují antibiotika a lubrikan- cia. Cykloplegika (např. 4%homatropin) se aplikují v indikovaných případech (serofibrinózní reakce) pro snížení bolesti a prevenci zadních synechií. U herpetickýchpředníchuveitid je kontraindikován atropin pro riziko navození ireverzibilní mydriázy. Zvýšení nitroočního tlaku je léčeno lokálními, pří- padně systémovými antiglaukomatiky. Nitrooční tlak snižují také lokální kortikoidy díky svému pro- tizánětlivému působení na trámčinu (12). V léčbě CMV přední uveitidy se doporučuje dlouhodobější terapie gancyklovirem lokálně, v počáteční dávce až 5× denně. Při intaktním Obr. 7. Krusty v pravé části obličeje v oblas- ti kštice, čela a nosním křídle včetně špičky nosu (Hutchinsonovo znamení) svědčí pro postižení 1. větve n. trigeminus vpravo