Oftalmologie pro praxi 2020

14 | www.solen.cz povrchu rohovky se popisovaný toxický efekt dlouhodobější léčby neprojevuje. Gancyklovir se kombinuje s lokálními kortikoidy v dávkování většinou 5× denně s postupným snižováním (22), některá pracoviště ve světě doporučují gancyklovir podávat i celkově. Systémovou terapii v případě recidivy HSV infekce obvykle navyšujeme nebo znovu nasa- zujeme u acykloviru na 400 mg 5× denně, u va- lacykloviru na 500 mg 3× denně. Při VZV infekci by měla být léčba intenzivnější vzhledem k vyšší virové náloži, a to 800 mg acykloviru 5× denně a 1000 mg valacykloviru 3× denně. Tato inten- zivní terapie je ponechána 10–14 dnů. Biologická dostupnost acykloviru je po perorálním podání asi 20 %. Distribuce do tkání včetně likvoru je dobrá, je vylučován převážně ledvinami. U pa- cientů se sníženou funkcí ledvin je třeba upravit dávkování. Valacyklovir je proléčivo, ze které- ho vzniká transformací acyklovir. Valacyklovir má vyšší biologickou dostupnost (55 %), kdy dosahuje srovnatelných sérových hladin jako u parenterálně podávaného acykloviru (2), také má příznivější dávkování, proto je v současné době preferován. V případě nedostupnosti lokální terapie antivirotiky je možné nahradit tuto léčbu systémovou terapií. Při dlouhodobé terapii antivirotiky je vhodné pravidelně prová- dět krevní odběry včetně renálních a jaterních funkcí a krevního obrazu. Během léčby je nutný dostatečný přísun tekutin. U imunitní (nenekrotizující) stromální herpe- tické keratitidy nebyla prokázána účinnost pero- rálního acykloviru, proto se doporučuje navýšit systémovou terapii pouze v případě podezření na aktivitu infekce (21). Chirurgická terapie herpetické keratitidy je indikována v případě, že lokální a systémová terapie je neúčinná. U nehojících se defektů ro- hovky se provádí transplantace amniové mem- brány, event. parciální tarzorafie. Pokud nedojde k epitelizaci povrchu rohovky, je možné dlouho- době aplikovat kontaktní čočku s prodlouženým režimem užívání. Frekvence výměny by měla být každé 2–4 týdny, pacienti vždy profylakticky aplikují antibiotické kapky 2–4× denně. Perforující či přední lamelární keratoplasti- ka je možná u jizev rohovky po HSV keratitidě, nicméně prognóza je nejistá, u perforující kera- toplastiky dochází k selhání transplantátu až ve 27 % případů (8). Vakcína proti HSV je ve fázi výzkumu, proti VZV je ve světě dostupná živá vakcína. VZV vakcína podle studie snižuje v 90 % riziko recidivy herpes zoster a postherpetické neuralgie, je doporučena starším50 let, kteří nemají imunodeficit a neužívají imunosupresi (23). V České republice není v součas- né době vakcína proti VZV k dispozici. Obecná doporučení pro praxi Recidivující herpetické infekce předního segmentu mají pestrý klinický obraz. V případě herpetické keratitidy je někdy obtížné dife- rencovat aktivní a imunitní proces a indiko- vat správně terapii. Pro aktivitu onemocnění svědčí nový defekt epitelu či infiltrace rohov- ky, které se ozřejmí po aplikaci fluoresceinu a/nebo precipitáty na endotelu. Herpetická keratitida je provázena hypestezií až anestezií rohovky, proto by trvalou součástí léčby měly být lubrikancia. Dlouhodobá celková terapie antivirotiky (acyklovir 400 mg 1–2× denně nebo valacyklovir 500 mg 1× denně) snižuje pravděpodobnost recidivy herpetických zá- nětů předního segmentu, spolu s dlouhodobě lokálně podávanými slabými kortikoidy (1–2× denně). Nejsou k dispozici doporučení ohledně dávky a délky udržovací terapie. Obecně u pri- moataky je možné ponechat léčbu 6 měsíců, u recidivy 1–2 roky, u některých pacientů nelze léčbu vysadit vůbec. U pacientů se sníženou funkcí ledvin je nutné upravit dávkování. Anamnéza herpetické keratitidy je relativní kontraindikací pro laserové refrakční zákroky i pro cross-linking rohovky. Pacienti by měli být o tomto riziku informováni. Při indikaci očního operačního výkonu je u těchto pacientů nutné předoperační i pooperační podávání antivirotik. Operační výkon je nutné provádět ve fázi, kdy je oční zánět dlouhodoběji (6–12 měsíců) bez aktivity. Výjimkou jsou keratitidy s perforací či s rizikem perforace rohovky, u kterých je ope- rační výkon indikován bez prodlení. LITERATURA 1. Tsatsos M, MacGregor C, Athanasiadis I, et al. Herpes sim- plex virus keratitis: an update of the pathogenesis and cu- rrent treatment with oral and topical antiviral agents. Clin Exp Ophthalmol. 2016; 44: 824–837. 2. Kalezic T, Mazen M, Kuklinski E, et al. Herpetic eye disease study: lessons learned. Curr Opin Ophthalmol. 2018; 29(4): 340–346. 3. Smith CK, Arvin AM. Varicella in the fetus and newborn. Semin Fetal Neonatal Med. 2009; 14(4): 209–217. 4. Buchbinder SP, Katz MH, Hessol NA, et al. Herpes zoster and human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis. 1992; 166(5): 1153–1156. 5. Van Der Lelij A, Ooijman FM, Kijlstra A, et al. Anterior uvei- tis with sectoral iris atrophy in the absence of keratitis: a di- stinct clinical entity among herpetic eye diseases. Ophthal- mology. 2000; 107(6): 1164–1170. 6. Neumann R, Barequet D, Rosenblatt A, et al. Herpetic An- terior Uveitis – Analysis of Presumed and PCR Proven Cases. Ocul Immunol Inflamm. 2019; 27(2): 211–218. 7. Kahloun R, Attia S, Jelliti B, et al. Ocular involvement and visual outcome of herpes zoster ophthalmicus: review of 45 patients from Tunisia, North Africa. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2014; 4: 25. 8. Heissigerová a kol. Oftalmologie. Maxdorf Praha, 2018: 380 s. 9. Remeijer L, Osterhaus A, Verjans G. Human herpes simplex virus keratitis: the pathogenesis revisited. Ocul Immunol In- flamm. 2004; 12(4): 255–285. 10. Yawn BP, Gilden D. The global epidemiology of herpes zoster. Neurology. 2013; 81(10): 928–930. 11. Cohen EJ, Kessler J. Persistent dilemmas in zoster eye di- sease. Br J Ophthalmol. 2016; 100(1): 56–61. 12. Tugal-Tutkun I, Cimino L, Akova YA. Review for Disease of the Year: Varicella Zoster Virus-Induced Anterior Uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2018; 26(2): 171–177. 13. Zímová J, Zímová P. Herpes zoster – pásový opar aktuálně a přehledně. Dermatol. praxi 2012; 6(2): 94–99. 14. Liesegang TJ. Herpes zoster ophthalmicus natural histo- ry, risk factors, clinical presentation, and morbidity. Ophthal- mology. 2008; 115(2 Suppl): S3–12. 15. Severson EA, Baratz KH, Hodge DO, et al. Herpes zoster ophthalmicus inOlmstedCounty,Minnesota:havesystemicanti- viralsmadea difference?ArchOphthalmol.2003;121(3):386–390. 16. Hoang-Xuan T, Buchi ER, Herbort CP, et al. Oral acyclo- vir for herpes zoster ophthalmicus. Ophthalmology. 1992; 99(7): 1062–1070. 17. Chan NS, Chee SP, Caspers L, et al. Clinical Features of CMV-Associated Anterior Uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2018; 26(1): 107–115. 18. Miyazaki D, Shimizu D, Shimizu Y, et al. Diagnostic effica- cy of real-time PCR for ocular cytomegalovirus infections. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2018; 256(12): 2413–2420. 19. Chee SP, Jap A. Immune ring formation associated with cytomegalovirus endotheliitis. Am J Ophthalmol. 2011; 152(3): 449–453. 20. Dawson CR, Jones DB, Kaufman HE, et al. Design and or- ganization of the herpetic eye disease study (HEDS). Curr Eye Res. 1991; 10(Suppl): 105–110. 21. Sudesh S, Laibson PR. The impact of the herpetic eye di- sease studies on the management of herpes simplex virus ocular infections. Curr Opin Ophthalmol. 1999; 10(4): 230–233. 22. Fan NW, Chung YC, Liu YC, et al. Long-Term Topical Gan- ciclovir and Corticosteroids Preserve Corneal Endothelial Function in Cytomegalovirus Corneal Endotheliitis. Cornea. 2016; 35(5): 596–601. 23. Willer DO, Oostvogels L, Cunningham AL, et al. Efficacy of the adjuvanted recombinant zoster vaccine (RZV) by sex, geographic region, and geographic ancestry/ethnicity: A po- st-hoc analysis of the ZOE-50 and ZOE-70 randomized trials. Vaccine. 2019; 37(43): 6262–6267.