Oftalmologie pro praxi 2020

16 | www.solen.cz nutí o dalším postupu a určení rizika konverze do roztroušené sklerózy, popř. vyloučení jiné diagnózy. ON může být příznakem i jiných au- toimunitních onemocnění centrálního nervo- vého systému (CNS), např. neuromyelitis optica a onemocnění jejího širšího spektra (NMOSD) (4) nebo MOG encefalomyelitidy (MOG-EM) (5). Nejčastěji se projevují jako atypické ON (tabul- ka 1). V diagnostice těchto dvou onemocnění hraje zásadní roli stanovení autoprotilátek proti akvaporinu 4 (AQP4-IgG), respektive myelino- vému oligodendrocytárnímu glykoproteinu (MOG-IgG) zejména v séru. Tyto protilátky by měly být vždy testovány u atypických ON. Zánětlivé postižení zrakových nervů se může objevit kdykoliv v průběhu těchto onemocnění. I zde je opět důležitá spolupráce s oftalmology, protože poměrně často mohou být příčinou zhoršení vizu i jiná nezánětlivá postižení (cévní onemocnění, odchlípení sítnice, komplikace terapie kortikosteroidy, jako je glaukom a další). Stále se také setkáváme s pacienty s ON, kteří nejsou odesíláni do specializovaných center pro roztroušenou sklerózu, kde se rozhoduje o dalším postupu a případné terapii. U ON se nejčastěji poruchy vizu rozvíjí bě- hem několika dnů s maximem obtíží do sedmi až deseti dnů. Tíže poruchy kolísá od rozma- zaného vidění přes ztrátu centrálního vizu až k amauróze. Typické jsou také různé výpadky perimetru nebo zhoršení barvocitu a kontrastní senzitivity. Pacient si stěžuje na peri- nebo ret- roorbitální bolest, která se akcentuje pohybem bulbu. Při klinickém vyšetření bývá přítomen na postiženém oku relativní aferentní pupilární defekt (RAPD) (2). Asi u třetiny pacientů bývá přítomen otok papily při fundoskopickém vy- šetření. Ve fázi rekonvalescence se může u ně- kterých pacientů objevovat např. Uhthoffův fe- nomén, kdy dochází k přechodnému zhoršení vizu v důsledku tepla nebo při zahřátí během cvičení. Méně známý je pak Pulfrichův feno- mén, kdy dochází ke zhoršení prostorového vidění pohybujících se objektů (5). Tento článek nezahrnuje výčet veškeré dife- renciální diagnostiky autoimunitních optických neuritid, ale zaměřuje se na využití nejnovějších poznatků a klinicky dostupných testů usnad- ňujících diferenciální diagnostiku těchto sta- vů v ambulanci neurologa. Indikace vyšetření autoprotilátek v séru nemusí být nutně pouze v rukou neurologa. Optická neuritida u autoimunitních onemocnění CNS ON může být příznakem RS, NMOSD, MOG- EM. Jejich základní charakteristiky jsou uvedeny v tabulce 2 (3, 7). Může se jednat i o jedinou izo- lovanou událost v životě pacienta bez bližšího zařazení k uvedeným jednotkám. U některých pacientů se setkáváme pouze s recidivujícími ON bez dalšího postižení CNS či systémového onemocnění a hovoříme o idiopatických reci- divujících ON. Nejčastěji se s unilaterální ON setkáváme u pacientů s RS a může být jejím prvním pří- znakem. Obvykle u těchto pacientů dochází k výrazné úpravě zrakových funkcí i bez terapie kortikosteroidy. Ty většinou urychlují návrat zrakových funkcí (3). Pokud není úprava i přes terapii kortikosteroidy uspokojivá nebo dochází k další progresi obtíží, je vždy potřeba zvažovat jiné diagnózy. Pokud jde o první neurologické obtíže v životě, je nezbytné provedení MR moz- ku a minimálně také krční míchy, kdy pátráme po hyperintenzitách na T2 vážených obrazech nebo FLAIR sekvencích. Při vyšetření mozko- míšního moku sledujeme zejména přítomnost zvýšeného počtu leukocytů a jejich zastoupe- ní a intrathekální syntézy imunoglobulinů G. Naopak bilaterální ON jsou typické pro pacienty s pozitivitou MOG-IgG. Zde je i přes poměrně výrazné postižení zrakových funkcí velmi dobrá Tab. 1. Příznaky typické a atypické optické neuritidy (upraveno volně dle (3)) Typická optická neuritida Atypická optická neuritida  rozvoj v 3. nebo 4. dekádě života  indoevropská populace  unilaterální postižení  bolest při pohybu očním bulbem  porucha vizu a barvocitu  úprava zrakových funkcí ad integrum většinou do 1 měsíce  normální nález na fundu nebo jen mírný edém  věk mladší 18 let nebo starší 50 let  absence peri- či retroorbitální bolesti  jiná než indoevropská populace  bilaterální postižení  amauróza  obtíže progredující více než 2 týdny  nedostatečná odpověď na terapii kortikosteroidy nebo rebound při jejich rychlém snižování  výrazný otok na papile zrakového nervu při fundo- skopickém vyšetření Tab. 2. CharakteristikyoptickýchneuritiduRS,AQP4-IgGpozONaMOG-IgGpozON(upravenovolnědle(3,7)) Charakteristika ON u RS AQP4-IgG poz ON MOG-IgG poz ON Věk první manifestace 20+ 40+ 30+ a děti Pohlaví (ženy : muži) 2–3 : 1 9 : 1 2 : 1 Optická neuritida  bolest  bilaterální ON  zraková ostrost (pokles)  rychlá úprava  rebound při rychlém sni- žování kortikosteroidů  výsledná úprava vizu velmi často zřídka méně výrazný někdy zřídka dobrá často často výrazný zřídka někdy špatná velmi často často výrazný často často dobrá Další příznaky  ADEM  syndrom area postrema  LETM vzácně vzácně vzácně vzácně často velmi často často vzácně často (typicky postižen conus medullaris) Enhancement optických nervů na MR typicky krátký dlouhý, často zasahující chiazma dlouhý s perineurálním sycením kontrastní látkou OCT nálezy pokles pRNFL dominantě v temporálním kvadrantu pokles pRNFL typicky ve všech kvadrantech pokles pRNFL typicky v horním nazálním a dolním kvadrantu Nález na MR mozku periventrikulární ložiska v bílé hmotě periependymální léze, supratentoriálně často asymptomatické multifokální ložiska v bílé hmotě, hluboké šedé hmotě, difuzní v kmeni Oligoklonální pásy v likvoru až 95 % 30–40 % < 10 % ADEM– akutní diseminovaná encefalomyelitida; AQP4-IgG – protilátky proti akvaporinu-4; LETM– longitudinálně extenzivní myelitida; MOG-IgG – protilátky proti myelinovému oligodendrocytárnímu glykoproteinu; ON – optická neuritida; pRNFL – peripapilární vrstva retinálních nervových vláken; RS – roztroušená skleróza