Oftalmologie pro praxi 2020

SOLEN | 29 na rozdíl od ostatních hlavových nervů chráněn mozkovými plenami. Proto kolem něj nacházíme subdurální a subarachnoidální prostor, což ZN propůjčuje některé exkluzivní vlastnosti. V případě rozvoje otoku papily se v počáteč- ních stadiích smazává ostrý okraj terče, nejdříve v části a posléze po celém obvodu. Objem hlavy terče začne bobtnat a dostává se nad niveau sítnice a papila se začne vyklenovat do sklivco- vého prostoru. S progresí začnou mizet cévní struktury na povrchu terče. Mohou se objevit peripapilární haemorhagie. V objektivnímnálezu u vyšetřovanéhopacien- ta existují nálezy, které bychomv žádnémpřípadě neměli nikdy přehlédnout nebo podcenit. Mezi takové patří také obraz otoku terče ZN. Edémterče ZN se může objevit na jednom, ale také na obou očích současně, nebo s časovýmodstupem. Někdy je značně asymetrický, a takmůže být méně vyvi- nutý otok papily druhého oka přehlédnut. Z výše uvedeného je patrné, že zásadním faktoremv roz- hodování o etiologii a dalšímvyšetřování pacienta zůstává, zda je edém jednostranný či oboustranný. Vyšetřovací metody K odhalení edému terče ZN je třeba provést především oftalmoskopické vyšetření. Při fundo- skopii nalézáme po obvodu neostře ohraničený terč, často téměř smazané kontury, někdy prominu- jící do sklivcového prostoru. Pozorovatelnémohou být změny na cévách papily přecházejících přes její okraj. Některá cévní lumen se mohou pod vli- vemedému pozorovatelně zužovat až zanikat. Při použití přímého oftalmoskopu lze zaostřením na plochu prominující oteklé papily a peripapilárního okolí stanovit hrubě prominenci edému v dioptri- ích. Tatometoda vyžaduje zkušenost vyšetřujícího a vzhledemk možnostempřesnějšíhoměření po- mocí zobrazovacíchmetod použitelných v ambu- lantním režimu je dnes spíše opouštěna. K hrubé kvantifikaci edému lze běhemoftalmoskopie po- užít Frisénovu škálu stadií edému. Stadium0 značí normální terč ZN, stadium 1 je charakterizováno smazánímpoloviny obvodu papily ZN, při stadiu 2 je smazaný celý obvod a začíná prominovat nazální část ZN. Ve 3. stadiu začínají mizet lumen cév v jed- nomsegmentu papily a elevuje se okraj po celém obvodu. Při stadiu 4 dochází k postupné obstrukci cév na disku a vývoji totální obstrukce hlavních cév v alespoň jednom segmentu. Ve stadiu 5 zcela mizí struktury papily, dochází k totální obstrukci cév a papila je těžko diferencovatelná od okolí. (obrázek 1). Mezi nejmodernější oftalmologické zobrazovací metody použitelné v diagnostice, kvantifikaci a sledování otoku terče ZNpatří optická koherentní tomografie. Její doménou je možnost přesně zobrazit také struktury hlavy zrakového nervu a pomocí měření objemů anatomických struktur nebo přilehlé vrstvy nervových vláken kvantifikovat otok terče (obrázek 2). Podle příčiny lze dělit edém zrakového ner- vu na ischemický, zánětlivý a vznikající z jiných příčin. Z klinického hlediska je zásadní rozdělit edémy terče ZN na jednostranné a oboustranné. Oboustranný edém terče zrakového nervu V případě pozorování otoku papily na obou očích bychomměli vždy zpozornět. Oboustranný edém terče vyvolává oprávněnou obavu a velmi často naznačuje zásadní změnu ve zdravotním stavu pacienta a vyžaduje včasnou diferenciál- ně diagnostickou rozvahu nad možnou etiologií vzniku tohoto klinického nálezu. Na začátku je třeba vysvětlit, že pacient s nálezem edému terče může být k očnímu lékaři odeslán ke konziliární- mu vyšetření, neboť podezření na otok terče již existuje. Někdy mají pacienti subjektivní obtíže, které je dovedou k oftalmologovi a ten se tak stává lékařemprvního kontaktu. Není ale vyloučeno, že Obr. 1. a) stadium 0 – normální papila; b) stadium edému 1 – smazaná polovina obvodu papily ve tvaru písmena C; c) stadium edému 2 – smazání celého obvodu papily s elevací nazální poloviny ob- vodu; d) stadium edému 3 – smazání celého obvodu papily s elevací obvodu, obstrukce jednoho a více segmentů hlavních cév přestupujících okraj papily; e) stadium edému 4 – smazání celého obvodu papily s elevací obvodu, totální obstrukce velkých cév překračující obvod – papila je sotva znatelná; f) stadium edému 5 – prakticky zaniklá papila s obstrukcí cév (převzato z https://www.aao.org/image/frisen-grades)