Oftalmologie pro praxi 2020

SOLEN | 31 vyloučit nitrolební změny a alespoň základní gra- fické vyšetření v podobě nativního CT mozku je dobré doplnit. V případě oboustranného edému terče ZN při hypertenzní krizi předáváme pacienta do rukou internisty, který opatrně a postupně snižuje hodnoty krevního tlaku a s poklesem sys- témového tlaku očekáváme také ústup očního nálezu, předevšímedému terče. Je třeba upozor- nit, že jakýkoli dlouhodobý otok terče bez ohledu na jeho etiologii vede často k těžkým a mnohdy nevratným změnám ve vidění pacienta. Jakmile pacient podstoupí grafické vyšetření hlavy, přichází v nejbližší možné době s výsledky zpět do oftalmologické ambulance. Velmi čas- to se potvrdí původní podezření na nitrolební proces a nález je třeba konzultovat s neurochi- rurgem, neurologem, případně radiologem. Pacienta po dohodě se spolupracujícími obory posléze předáváme do jejich péče a úlohou oftalmologa je dále sledovat vývoj zrakových funkcí a vývoj edému terče, který při ústupu může značit regresi nitrolební hypertenze. Je ale třeba očekávat variantu, kdy pacient s normálním krevním tlakem podstoupí grafic- ké vyšetření hlavy a nález na tomto vyšetření je zcela normální. V tomto případě zatím nemáme pro obraz městnavé papily vysvětlení. Existuje zde možnost přítomnosti syndromu idiopatické intrakraniální hypertenze (IIH). Diagnózu stano- vujeme empiricky a prakticky per exclusionem. V případě podezření na IIH je nutné požádat o spo- lupráci neurologa či neurochirurga, protože jedi- nou spolehlivoumetodou ke stanovení diagnózy je měření výtokového tlaku při lumbální punkci. Normální hodnoty výtokového tlaku při lumbální punkci jsou rozdílné v závislosti na poloze pacienta při výkonu. Pacient může sedět nebo ležet na bo- ku, a to je třeba zdůraznit při interpretaci výsledku. Je-li diagnóza IIHna základě proběhlých klinických vyšetření potvrzena, je třeba dále sledovat vývoj, což přísluší oftalmologovi, vhledem k možnosti sledování vývoje edému terče jednak subjektiv- ním pozorováním a v druhém případě měřením pomocí výše zmíněného OCT. Terapie syndromu IIH spočívá v aplikaci vyšších dávek acetazolami- du, lze opakovat lumbální punkci, která má nejen diagnostický přínos, ale díky racionálnímu snížení objemu likvoru také terapeutický efekt. Nutné je pacienta vést k dobré životosprávě, protože většina pacientů trpí nadváhou, která je jedním z hlav- ních rizikových faktorů vedle ženského pohlaví ve fertilním věku. V případě selhávání konzervativní terapie přichází na řadu neurochirurgický výkon. Jde o provedení komunikace mezi mozkovými komorami a peritoneem, kde se přebývající likvor vstřebává. Syndrom IIH je léčitelné a vyléčitelné onemocnění, které je ale vzhledem k potenciál- nímu těžkému poškození zraku třeba nepodcenit a pacienty dlouhodobě sledovat. Oboustranný edém terče lze pozorovat také při útlaku ZN v očnici při pokročilé endokrinní or- bitopatii (EO), kdy dochází k útlaku nervu vlivem zvyšujícího se objemu měkkých tkání, respektive svalů a pojiva způsobeného zánětem. Při vyšetření pacientů s EO bychom tedyměli dbát na vyšetře- ní očního pozadí a při jakémkoliv podezření na útlak ZN provést další vyšetření včetně perimetru, a pokud lze také OCT. Setkáváme se opakovaně s formami EO, kdy klinický nález na víčkách a na měkkých tkáních očnice není dramatický a takto může maskovat aktivitu, ale především tíži posti- žení. Pacient se navíc velmi často zaměřuje spíše na vzniklou diplopii, která může zastírat další zra- kový deficit. Na podkladěmíry postižení zrakového nervu při srovnání mohutnosti edému a zároveň postižení zorného pole je třeba indikovat even- tuální farmakologickou dekompresi vyšší dávkou intravenózních steroidů, v krajníchpřípadech ohro- žení zraku pak chirurgickou dekompresi očnice. Mezi méně závažné a méně časté nálezy oboustranného otoku papily řadíme diabetickou papilitidu, ke které dochází u mladých diabeti- ků. U těchto pacientů bývají zachovalé solidní zrakové funkce a edém může spontánně ode- znít prakticky bez postižení zrakových funkcí. Klíčovým vyšetřením v diferenciální diagnos- tice oboustranného edému terče ZN zůstává oftalmoskopie s posouzením nálezu na sítnici, měření krevního tlaku a následná eventuální indikce grafického vyšetření mozku. Jednostranný edém terče zrakového nervu V této části textu se zaměříme na klinické jednotky a stavy, které bývají častěji spjaty s jed- nostranným edémem papily ZN. Patří mezi ně především léze ischemické a zánětlivé, méně často pak léze hereditární a metabolické. Nadále je třebamít na zřeteli, že edém terčů ZNmůže být asymetrický, a tak může být afekce druhého oka přehlédnuta, nebo se edémna druhémoku obje- ví s časovýmodstupemv řádu hodin, dní i týdnů. Ischemické příčiny edému terče zrakového nervu Mezi nejčastější příčiny otoku papily ZN pa- tří přední ischemická neuropatie optiku (AION, Obr. 3. Městnavá papila – výrazný edém terče obou očí Obr. 4. Otok terče zrakového nervu v rámci hy- pertonické neuroretinopatie, dále jsou patrné zú- žení lumen arterií, fenomén křížení arterie a pod ní mizící vény a hvězdicovitá figura při makule s tvrdými exudáty