Oftalmologie pro praxi 2020

SOLEN | 33 včetně místa neostřejšího vidění, tedy makuly. Jednotlivé formy onemocnění pak částečně de- terminují terapeutický postup. Oftalmologická terapie spočívá v aplikaci protiedémové celkové a lokální terapie v podobě kapek s nesteroidním antiflogistikem. Na zvážení sítnicových specia- listů je intravitreální aplikace kortikoidu a/nebo biologické léčby v podobě protilátek proti vas- kulárnímu endoteliálnímu růstovému faktoru (anti-VEGF). V další době může být přínosné ošetření ischemizované sítnice pomocí laseru. Zánětlivé příčiny edému papily zrakového nervu Zánět očního nervu neboli neuritida může probíhat v oblasti za okem a takovou neuritidu označujeme jako rertrobulbární. Tato neuritida ale není spojena s otokem terče ZN. Jinak je tomu u podstatně méně časté intraokulární formy neuritidy, kterou odlišíme od retrobul- bární právě přítomností otoku terče. Mladší pa- cienti obvykle do čtyřiceti let věku přicházejí pro deficit ve vidění postiženého oka, který může být v rozsahu od ztráty několika řádků na optotypu až po praktickou slepotu oka. Ve více než polovině případů pacient zmiňuje pocit diskomfortu kolem oka. Po stanovení centrální zrakové ostrosti provádíme vyšetření zorného pole. Na perimetru bývá nejčastěji výpad centra zorného pole eventuálně rozšíření slepé skvrny, výjimkou ale nebývá výpad charakteru svazku nervových vláken nebo také výpad altitudinální. Na postižené straně bývá porušen barvocit. Při oftalmoskopii oka s neuritidou často pozoruje- me RAPD zornice. Další nález na oku bývá klidný. Na sítnici pak v případě intraokulární neuritidy nacházíme různý stupeň otoku terče ZN. Po stanovení pracovní diagnózy neuritidy pátrá- me po možných příčinách. V průběhu odběru osobní anamnézy je dobré vyloučit proběhlý zánět vedlejších dutin nosních, neboť i takový zánět může vyvolat zánětlivou afekci ZN. Ptáme se na zubní vyšetření k vyloučení odontogenní etiologie. Kontrolujeme laboratorní výsledky včetně krevního obrazu a zánětlivých parame- trů, odebíráme protilátky na neurotropní viry a lymeskou borreliózu. Ptáme se na přisáté klíště v posledních měsících. V anamnéze pátráme po systémových chorobách typu vaskulitid, granulomatóze s polyangiitidou, lupus eryte- matodes, ale také tuberkulóze, syfilis a pozi- tivitě HIV. Pokud vyloučíme výše jmenované příčiny neuritidy, oslovíme neurologa vzhle- dem k podezření na zánětlivou afekci optiku při demyelinizačním onemocnění. Po prove- dení neurologických vyšetření přistupujeme dle doporučení neurologa k aplikaci steroidů optimálně intravenózních. Doporučená dávka při neuritidě je až 1 000 mg na den s celkovou dávkou 3–5 gramů. Při přítomnosti demyelini- začních známek na MR mozku je pacient blíže diagnóze roztroušené sklerózy. Bohužel ani negativní MR mozku nevylučuje definitivně demyelinizační onemocnění a zejména v pří- padě neuritid s těžkým průběhem a nedobrou restitucí zrakových funkcí je třeba pomýšlet na další demyelinizační onemocnění. Mezi tyto onemocnění řadíme neuromyelitis optica nebo- li Devicovu chorobu. Postižena pak bývá spíše mícha a jsou dostupné sérové laboratorní testy protilátek proti aquaporinovým receptorům, které dokáží toto onemocnění spolehlivě iden- tifikovat. V každém případě vyžadují pacienti s neuritidou optického nervu s podezřením na demyelinizaci vyšetření neurologem, který dále vede léčbu a ke kterému dále docházejí v rám- ci dispenzarizace a léčby. V rámci diferenciální diagnostiky demyelinizací se dnes testují také protilátky anti-MOG. Oční lékař pak u pacientů s neuritidou průběžně dohlíží na vývoj zrako- vých funkcí a sledováním struktur sítnice a op- tického nervu přispívá do mozaiky klinického nálezu u těchto chronicky stonajících pacientů. Méně obvyklé příčiny edému papily zrakového nervu Mezi vzácnější příčiny otoku papily ZN patří neuritidy vznikající na podkladě akutně probíha- jící exacerbace hereditárních optikopatií, z nichž nejznámější je Leberova hereditární neuropatie, která je dnes lépe vyšetřitelná díky skvělým po- krokům v rámci genetické diagnostiky. Vzácné jsou také toxické neuritidy, které mohou probí- hat s různou intenzitou na obou očích. Je třeba také vyloučit útlakovou lézi zrakového nervu v prechiazmatické oblasti, která může vyvolat lézi provázenou prvotně vznikem edému pa- pily na straně utlačovaného nervu. Rozhodující roli v diagnostice útlaku zrakového nervu má grafické vyšetření, které je třeba provádět cíle- ně s detailním zaměřením na inkriminovanou oblast. Jedno i oboustranný otok terče můžeme výjimečně pozorovat také v rámci paraneoplas- tických syndromů. Závěr Pozorování edému papily zrakového ner- vu vyžaduje vždy zvýšenou pozornost a me- zioborovou spolupráci, a to především při jeho oboustranné formě. Za otokempapily se obvykle skrývá zásadní změna zdravotního stavu pacienta, kterou je třeba v nejbližší době vyšetřit a zaléčit. Pozoruje-li lékař oboustranný edém papily, je třeba primárně pomýšlet na intrakraniální expanzi a promptně indikovat grafické vyšetření hlavy. Měřením krevního tlaku vyloučíme eventuální, a ne neobvyklou, hypertenzní neuropatii. U mla- dých obézních žen lze uvažovat o idiopatické intrakraniální hypertenzi, se kterou se ale lze setkat i u ostatní populace. U jednostranných nálezů otoku papily můžeme být s provedením grafic- kého vyšetření hlavy zdrženlivější. Nesmíme ale zapomínat na mnohdy asymetrický nález otoku terče na obou očích. V případě intraokulární ne- uritidy je volbou grafického vyšetření MR, ale ani normální výsledek nezaručuje pacientovi nepří- tomnost demyelinizačního onemocnění. Cévní onemocnění ZN jsou vždy projevem interního onemocnění, které pak směřujeme k příslušné- mu specialistovi. Základní přehled o diferenciální diagnostice edému terče ZN je tedy praktickou povinností oftalmologa a velmi přínosnou znalos- tí lékaře jiného oboru, která může dobře poslou- žit při vzájemné komunikaci a spolupráci v péči o naše pacienty. LITERATURA 1. Otradovec J. Klinická neurooftalmologie. Grada, 2003. 2. Saxena R, Singh D, Sharma M, James M, Sharma P, Menon V. Steroids versus No Steroids in Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy: A Randomized Controlled Trial. Ophthal- mology. 2018; 125(10): 1623–1627. 3. Chang MY, Keltner JL. Risk Factors for Fellow Eye Involve- ment in Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy. J Neuroophthalmol 2019; 39(2): 147–152.