Oftalmologie pro praxi 2020

36 |  www.solen.cz Obr. 4. Munsonů v příznak Obr. 5. Vogtovy strie Obr. 6. Rohovkový ring gované zrakové ostrosti do dálky. Rohovková tomografie prokáže nejdříve vyklenutí zadní plo‑ chy rohovky, které popisuje Belin‑Ambrósio devia‑ tion index. Poté bývá zachyceno vyklenutí přední plochy rohovky a nejmodernější přístroje pro optickou koherenční tomografii (OCT) rohovky umožňují zachytit ztenčení vrstvy epitelu v centru rohovky způsobené klenutím Bowmanovy vrst‑ vy rohovky. Rohovka bývá u KK také často tenčí a progresivně se ztenčuje (obrázek 2). Tloušťka ro‑ hovky se určuje nejčastěji rohovkovou tomografií, ale lze ji měřit i ultrazvukem (tzv. pachymetrie) nebo opticky (některé autorefraktokeratometry). Pokročilé stadium se projevuje kuželovitým vyklenutím rohovky s typickou linií epiteliálních deposit feritinu u baze konu (Fleischerův prste‑ nec). Na rohovkových mapách vidíme klenutí nejen přední, ale i zadní plochy rohovky a výraz‑ né snížení tloušťky rohovky (obrázek 3). Při po‑ hledu dolů konus deformuje dolní víčko do tvaru písmene „V“ – nález popisujeme jako Munsonův příznak (obrázek 4). Charakteristické vícečetné vertikální linie (Vogtovy strie) můžeme vidět na štěrbinové lampě v zadním stromatu rohovky nebo na snímku ze spekulárního mikroskopu (obrázek 5). V pokročilejších stadiích může za náhlé zhoršení vizu akutní stromální edém (hyd‑ rops) způsobený rupturou Descemetské vrstvy. Klasifikace – klinická stadia Starší, ale v klinické praxi stále používaná klasifikace dle Amsler‑Krumeicha (10) rozděluje KK do 4 kategorií (KK I.–IV. stupně) podle velikosti zakřivení a tvaru přední plochy, centrální kerato‑ metrie, přítomnosti jizvení a tloušťky rohovky. V současnosti se v klinické praxi stále více využívá Belinova klasifikace ABCD, která zahrnuje zakřivení jak přední, tak i zadní plochy, hodnotu nejnižší tloušťky rohovky a zrakové ostrosti (11) a lépe odráží anatomické i funkční změny u KK. Stupnice posuzuje jednotlivá stadia od 0 do 4. Léčba Léčba má tři hlavní cíle. 1. korekce oční vady, 2. zastavení nebo zpomalení progrese, 3. zlep‑ šení tvaru rohovky a jejích optických vlastností. 1. Na počátku je možné korigovat myopii s astig­ matismembrýlemi, event. měkkými kontaktní­ mi čočkami. S narůstající nepravidelností tvaru rohovky však kvalita zraku klesá a je možné ji zlepšit kontaktní čočkou, která vytvoří nový pravidelnější optický povrch a sekundárně může zlepšit tvar rohovky tlakem na apex KK. Protože tvar a pokročilost KK bývají individu‑ álně odlišné, je potřeba v klinické praxi indi‑ vidualizovat i výběr kontaktní čočky. Vhodná kontaktní čočka může výrazně zlepšit vidění oka s KK proti korekci brýlovým sklem a také může odložit potřebu chirurgického zákroku. V současnosti se u KK nejčastěji používají tyto způsoby korekce kontaktními čočkami: „ Kontaktní čočky propustné pro plyny, tzv. RGP (RigidGas Permeable) čočky – jsou ve světě nejčastěji předepisovanými kon‑ taktními čočkami u KK. Jejich výhodou je vysoká propustnost pro kyslík a pevný tvar, který vytváří pravidelné optické rozhraní před KK, což může podstatně zlepšit zrak. „ Měkké torické čočky – mohou zlepšit vi‑ dění korekcí torické oční vady a používají se hlavně u méně pokročilého KK. „ Piggyback – podložení tvrdé kontaktní čočky měkkou. Tato kombinace se po‑ užívá pro zvýšení komfortu a ochranu rohovky proti tvrdé RGP čočce. „ Hybridní čočky – typicky mají RGP cent‑ rum a silikon hydrogelovou periferní část. Účelem je dosáhnout kvality vidění jako s RGP čočkou, ale s komfortem měkké čočky. „ Sklerální čočky – díky většímu průměru se opírají o oko až mimo rohovku, což při‑ náší větší stabilitu u nepravidelně klenuté rohovky oka s KK. „ Individualizované měkké čočky – jejich parametry jsou přizpůsobeny tak, aby bylo dosaženo optimálního komfortu a kvality vidění u KK. Obecně platí, že pro úspěšný výběr kontakt‑ ní čočky u KK je potřeba vycházet z tvaru přední plochy rohovky. Příliš plochá kontaktní čočka má horší stabilitu a tendenci ujíždět stranou, příliš strmá čočka způsobuje často diskomfort a horší výměnu slz (12). 2. Progresi vyklenování rohovky zpomalujeme nebo zastavujeme zpevněním rohovky fo‑ todynamickou léčbou zvanou korneální crosslinking (13), označovanou v anglosaské literatuře Collagen Cross Linking (CXL). Jedná se ominiinvazivní metodu, u které dochází ke zpevnění rohovky zmnoženímpříčných vazeb (cross‑links) mezi proteoglykany a kolagenními fibrilami rohovkového stroma. Zpevněním se