Oftalmologie pro praxi 2020

SOLEN | 39 relaxovaná. Při silikonové tamponádě sledujeme hladinu silikonového oleje na dolním okraji peri- ferie (pacient hledí dolů) a hodnotíme takzvané plnosti tamponády. Jak po operaci amoce sítnice, tak pomakulární chirurgii jemožný pooperační vý- skyt deformace obrazu, mikropsie nebomakropsie a souvisí včasně s pooperačnímedémema v poz- dějších fázích s reparativními procesy v neuroretině samotné. Obecně platí, že popars plana vitrektomii můžeme také zaznamenat známky zadní uveitidy, přítomnost preretinálního, subretinálního krvácení, difuzní hemoftalmus, výskyt makulárního edému atd. Po extrabulbárních intervencích vylučujeme ischemii předního segmentu, vyhodnocujeme výšku cerkláže (podle ohybu cév na cerklážním valu) a sledujeme možný výskyt cystického ma- kulárního edému (CME). Může také signalizovat ischemii. Trhliny, které byly příčinou amoce sítnice, by měly být lokalizovány na vrcholu valu nebo plomby. Pooperační léčba zahrnuje nesteroidní pro- tizánětlivé léky (nepafenak, bromfenak 2× den- ně), které působením na cyklooxygenázu snižují tvorbu PVR i CME. Také předepisujeme lokální kortikosteroidy (např. loteprednol 5× denně) a na krátkou pooperační dobu při bezstehové chirurgii antibiotické kapky (nejčastěji flourochinolony 5× denně). Rozšířenámedikace obsahujemydriatika, antiglaukomatika, hemostyptickou terapii nebo parabulbárně aplikované kortikoidy (betameta- zon). Pacienti by měli být vždy poučeni o nut- nosti polohovat, zejména po operacích amoce a makulární díry. Plynová tamponáda s sebou také nese úskalí kvůli možné expanzi plynové bubliny a zvýšení NOT, v extrémních případech vede k okluzi centrální retinální arterie, zejména při pobytu ve vysokých nadmořských výškách, potápění („mask squeeze“), nebo cestování leta- dlem. Všechna tato rizika by měla být pacientovi sdělena, stejně jako informace o klidovém režimu bez zvýšené fyzické zátěže. Pooperační dodržová- ní režimu, polohování a medikamentózní terapie jsou nezbytné pro dosažení úspěchu. Současně je však třeba zdůraznit, že někdy, navzdory všemu úsilí i při dosažení dobrého anatomického výsled- ku, nekoreluje tento stav s funkčním zlepšením. Péče o pacienty po antiglaukomové operaci Nejčastěji prováděný chirurgický zákrok u pa- cientů s glaukomem je operace šedého zákalu, která sama o sobě zlepšuje anatomické poměry a redukuje tak hodnoty NOT. Rozsah možných antiglaukomových postupů je však široký a za- hrnuje jak laserové, tak i chirurgické postupy. Trabekulektomii lze stále považovat za zlatý stan- dard v chirurgii glaukomu. Možná je také implan- tace drenážních implantátů nebominiimplantátů. U pacientů po trabekulektomii je následná péče poměrně náročná vzhledemk potřebě pečlivého sledování NOT. Hodnoty NOT by měly být v roz- mezí 15–20mmHg, snížení NOT o 50%ve srovnání s výchozími hodnotami lze považovat za úspěch. Vyšetření zrakové ostrosti nás může informovat v případě jejíhopoklesu o výskytu hypotonie nebo vysokého NOT spojeného s edémem rohovky. Biomikroskopické vyšetření předního segmen- tu v tomto případě hraje zásadní roli. Důležitý je vzhled filtračního polštářku (výška, rozsah, pro- krvení, filtrace), vzhled rohovky – edém (vysoké NOT), striata (hypotonie), hloubka přední komory. Hloubka přední komory (PK) se vyhodnocuje pod- le čtyř stupňů. Stupeň 0 znamená, že PK je mělká, ale endotel není v kontaktu s jinými strukturami v centru nebo na periferii, stupeň 1 je spojený s endoteliálním kontaktem na periferii, ale cent- rálně je přední komora stále vytvořena. V těchto případech postupujeme konzervativně a pacienta monitorujeme. Stupeň 2 je spojen s endoteliálním kontaktem s duhovkou mimo pupilu a stupeň 3 znamená endoteliální kontakt v plném rozsahu i oblasti pupily. Oba tyto stavy vyžadují chirurgické prohloubení přední komory aplikací viskoelastic- kého materiálu. U pacientů s rozvinutou hypoto- nií spojenou se striatou, mělkou přední komorou (stupeň 0,1), posunutím diafragmy duhovky vent- rálně, ablací choroidei, je vhodné použítí mydriatik (1% atropin), kdy posunutí diafragmy může zvýšit tvorbu nitrooční tekutiny a vést ke zlepšení nále- zu. Při hypotonii je však také nutné vyloučit únik komorové tekutiny přes spojivku pomocí Seidlova testu. V případě pochybností je třeba zvážit aplikaci kontaktní čočky nebo pacienta odeslat k operační revizi. Předejte se tak možnému rozvoji blebitidy (izolovaného zánětu filtračního polštářku) nebo endoftalmitidy. Někteří pacienti již při vstupu do ambulance popisují výraznou bolestivost, a také umí přesně udat, kdy k ní došlo. U těchto pacientů s největší pravděpodobností došlo k rozvoji supra- choroideálního krvácení, vzhledem k rychlému přechodu z vysokých hodnot NOT do hypotonie. Tento stav však vyžaduje operační řešení pouze v případě těžkého nálezu spojeného s takzvaným kissing syndromem, kdy se spojují protilehlé balóny ablace. Pokud v pooperačním období přetrvává vyšší NOT a filtrační polštářek je nefunkční, dopo- ručuje se vyzkoušet masáž polštářku nebo odeslat pacienta k operační revizi s provedenímneedlingu. Nejčastěji používaným drenážním implantátem Obr. 1. Nález na fundu po parciální retinektomii pro totální amoci s PVR Obr. 2. Nález na fundu po vitrektomii pro jamku terče, viditelná hladina plynové tamponády a dege- nerativní změny vmakule při chronické serózní ablaci Obr. 3. Kondenzace na zadní ploše IOL při kon- taktu s plynovou tamponádou, viditelná hladina plynu v zornici