Oftalmologie pro praxi 2020

40 | www.solen.cz je Express shunt (obrázek 4), který je k dispozici ve 2 velikostech s lumen 50 nebo 200 mikronů. Pooperační monitorování se u těchto pacientů od pacientů po trabekulektomii zásadně neliší. Při vyšetření předního segmentu po zákroku po- zorujeme polohu tohoto implantátu, abychom zjistili, zda nedošlo k ucpání ústí duhovkou nebo koagulem. A v případě nedostatečné kompenzace NOT se i v tomto případě operatér může pokusit rekanalizovat shunt needlingem. Pooperační péče u pacientů zahrnuje lokální podávání antibiotik (např. flourochinolony 5×denně) po dobu 1 týdne, kortikoidy (loteprednol 5× denně) a nesteroidní antiflogistika (nepafenak, bromfenak 1–2× denně) v kapkách 4–6 týdnů. Pokud to nález vyžaduje, přidáme hemostyptickou, antiglaukomovou, nebo mydriatickou léčbu, případně aplikujeme kontaktní čočku. Pacienti byměli být poučeni o známkách in- fekce nebo zhoršenémvidění a o nutnosti konzul- tovat tento stav s ošetřujícím lékařem. Je-li v přední komoře přítomna hyféma, doporučíme pacientovi spát ve vyvýšené poloze, aby nedošlo k zabloko- vání iridotomie při rozptýlení krve. Při hypotonii je vhodné přelepit oko pacienta. Navzdory rizikům a obtížím při pooperačním monitorování těchto pacientů, by se na antiglaukomový zákrok mělo nahlížet jako na zrak zachraňující výkon v případě progresivního glaukomového onemocnění. A pa- cienti byměli být obeznámeni s touto skutečností. Péče o pacienta po operaci katarakty Katarakta je jednou z nejčastějších příčin slepoty na světě, a zároveň její odstranění patří mezi nejúčinnější chirurgické zákroky. Nicméně pooperační péče je nezbytnou součástí léčby šedého zákalu. První pooperační kontrola zahrnuje vyšetření NOT, kterémůže být zvýšeno následkem přítomnosti viskoelastického materiálu v přední komoře (PK), již preexistujíciho glaukomového onemocnění nebo uveální reakce. V případě zjiš- těné hypotonie je vhodné provést Seidlův test pomocí flouresceinu k vyloučení filtrace přes paracentézy nebo hlavní rohovkový řez. Pokud je test pozitivní, je zapotřebí pacienta co nejdřív odeslat k doplnění sutury, aby se předešlo rozvoji hypotonie a současně endoftalmitidy. Úroveň cen- trální zrakové ostrosti je v pooperačním období ovlivněna předevšímnálezemna rohovce, výsky- temcystickéhomakulárního edému nebo později rozvojemsekundární katarakty. Při zkoumání před- ního segmentu je nutné posoudit stav rohovky, která může být edematózní v důsledku použití větší energie při fakoemulsifikaci denzní katarakty, nebo v případě sníženého počtu endoteliálních buněk. Přítomnost malého počtu buněk v přední komoře je součástí normální zánětlivé reakce po operaci, ale naši pozornost si zaslouží přítomnost precipitátů nebo fibrinu. Při uveální reakci je dle intenzity nutné podávání mydriatik, intenzivnější lokální léčba kortikoidy, při obtížnějším nálezu také aplikace depotních kortikoidů parabulbárně (betametazon). Důležitá je také poloha samotné intraokulární čočky (IOL) (v pouzdře, sulku, v PK) (obrázek 5). Při kontrole první pooperační týden je dobré pacienta informovat o režimových opat- řeních v souvislosti s operací. V prvních poope- račních dnech je nutná opatrnost, aby nedošlo k zatlačení nitrooční čočky, zejména v noci, proto se doporučuje přelepit operované oko nebo se vyhnout spánku na operované straně. Současně je třeba první týden vyloučit těžké fyzické aktivity, plavání, pobyt v sauně nebo vířivce, namáhavou práci na blízko a také dbát na zvýšenou opatrnost při osobní hygieně a mytí vlasů. Všichni pacien- ti by měli být poučeni o rizicích endoftalmitidy a v případě závažného zarudnutí, špatného ne- bo zhoršujícího se zraku a bolesti oka o nutnosti neprodleně kontaktovat svého lékaře. Lokální léčba se může lišit v závislosti od chirurgického pracoviště. Antibiotické kapky se zpravidla apli- kují po dobu 1–2 týdnů (např. flourochinolony 5× denně), kortikoidy (flourmetolon, loteprednol, dexametason 5× denně) lokálně po dobu 3–4 týdnů společně s nesteroidními antiflogistiky (nepafenak, bromfenak 1–2× denně), které snižují zánětlivou odpověď a také riziko vzniku cystické- ho edému makuly. Pozdější pooperační kontroly vyžadují kontrolu NOT, vyšetření naturální a kori- gované zrakové ostrosti, v případě subjektivních obtíží a příznaků vyšetření slzného filmu, vyšetření předního segmentu, kde si všimneme polohy IOL a výskytu zadní opacifikace kapsuly. U paci- entů s diabetem je výskyt sekundární katarakty a poloha IOL relativně včasně ovlivněna fibrózou. Neuspokojivý pooperační výsledekmůže být spo- jen s výskytem Irvine-Gassova syndromu – pseu- dofakický cystický makulární edém, jehož výskyt se však výrazně snížil v důsledku mikroincizního chirurgického přístupu. Vrchol výskytu této poo- perační komplikace dominuje v období 6–8 týdnů po operaci šedého zákalu a vyžaduje v první fázi lokální léčbu kortikoidy a nesteroidními antiflogis- tiky, v případě selhání také parabulbární aplikaci kortikoidů. Operace katarakty je považována za velmi bezpečný chirurgický zákrok, ale i v tomto případě hraje důležitou roli očekávání pacienta. Nevyhnutelná je správná volba IOL, předoperační poučení pacienta o možné progresi syndromu suchého oka, či o nutnosti pooperační korekce brýlemi, ať už pro čtení nebo na dálku, v případě implantacemonofokální IOL. Předevšímproto, aby úspěšná chirurgická léčba spolu s ambulantní péčí vedla ke spokojenosti pacienta. LITERATURA 1. Ryan SJ, et al. Retina, Fourth edition, Elsevier 2006: s. 3104. 2. Kuchynka P, a kol. Oční Lékařství. Grada 2007. 3. Moster MR. Trabeculectomy Postop: Staying on Track [on- -line] [2013–08–05]. Dostupné z: https://www.reviewofo- phthalmology.com/article/trabeculectomy-postop-staying- -on-track-42261. Obr. 4. Express implantáty, lokalizované v dolních kvadrantechpro sekundární glaukomkomplikovaný přítomnostíemulzesilikonovéhoolejevpředníkomoře Obr. 5. Iris claw IOL fixovaná v přední komoře na duhovku po operaci subluxované katarakty