Oftalmologie pro praxi 2020

42 | www.solen.cz kové percepce (delayed visual maturation) (1, 2, 3). Etiologie Centrální poruchy zraku se vyskytují velmi často s dalšími neurologickými problémy, např. u dětí s dětskou mozkovou obrnou, s epilepsií, u dětí s poruchami učení. Nejčastější příčiny vzniku centrálních po- ruch zraku bývají prenatální, perinatální ischemie a hypoxie, hypoglykemické stavy, krvácení do mozkových struktur, periventrikulární leukmala- cie, dále stavy po úrazu hlavy a mozku, infekce (meningitida, encefalitida), metabolické vady, vrozené abnormality ve stavbě mozku. Velkým rizikovým faktorem je nedonošenost, rozvoj hydrocefalu. U dospělých jde nejčastěji o po- úrazové stavy a stavy po cévních mozkových příhodách (1, 2, 4). Diagnostika Základem je podrobné oftalmologické vyšetření, vyšetření refrakce, zorného pole, kontrastní citlivosti, okulomotoriky, schop- nosti akomodace, binokulární spolupráce. Důležité je důkladné vyšetření zrakové ost- rosti pomocí lineárních testů, u malých dětí pak preferenčních testů vidění. Podrobnější vyšetření zrakové percepce provádí zrako- vý terapeut. Má k dispozici baterii testů od MUDr. Ley Hyvarinen, testy In-Sight pro roz- voj zrakových dovedností a další materiály umožňující zjištění rozvoje zrakového vnímání vzhledem k věku a kognitivnímu vývoji dítěte. Pro potvrzení centrální léze je často význam- né vyšetření VEP, EEG, CT a MRI. Důležitá je role zkušených klinických psychologů, event. neuropsychologů. Diagnostice velmi pomáhá spolupráce s ro- diči dětí a u starších dětí a dospělých cílený roz- hovor zaměřený na projevy centrálních poruch zraku v chování klienta. Některé charakteristické projevy poruch zrakového vnímání a možná kompenzace U nejmenších dětí od narození do 6 let je velmi důležité pozorování jejich spontán- ních projevů chování. Přestože oční vyšetření u nich neprokázalo závažnější refrakční vadu či jiné oční problémy, dítě svůj zrak zapojuje minimálně, nenavazuje oční kontakt, nesle- duje hračky zrakem, ale orientuje se na jiné smysly, soustředí se na zvuky, hlasy, na vní- mání hmatem, zejména ústy, věcmi výrazně manipuluje, vyvolává s nimi zvuky, zapojuje čich. Pokud děti reagují na zrakové podně- ty, tak jde výběrově o černobílé kontrasty, světelné zdroje, výrazné, syté barvy. Typická je fluktuace zrakové pozornosti v čase, reak- ce na stejný podnět může být různá. Děti se vyhýbají velké skupině lidí, většímu množ- ství předmětů najednou, neprojevují zájem o obrázky. Děti krátce reagují na nový podnět, ale při opakovaném vnímání již ztrácí zájem. Věci si nápadně přibližují k očím, jejich reakce na podnět jsou opožděné, přitom jsou často krátké. Nemají rády změny ve svém prostoru, reagují podrážděně na nové prostředí. Některé reagují lépe na objekty v pohybu než v klidu. Projevují se pobíháním v novém prostoru, saháním na věci, ťukáním do věcí, jejich zahazováním a poslechem způsobených zvuků. V prostoru se pak pohybují po paměti, narážejí na nově umístěnou překážku. Soustředění na zrakovou aktivitu je vyčerpává, rychle se unaví (1, 2, 3, 4, 5). Obecně lze charakterizovat projevy CVI tím, že chybí porozumění viděnému. Projevuje se malá vytrvalost zrakové pozornosti, při delší fixaci klesá účinnost zrakového zpracování. Při manipulaci s předměty chybí vizuální kon- trola (časté odvracení pohledu), problema- tická je koordinace oko ruka. Lze pozorovat rychlou lokalizaci i drobných předmětů, dí- tě má problémy s jejich identifikací. Děti či dospělí mají problém se selekcí podstatné informace, mají problém oddělit figuru od pozadí, poznat objekt ve skupině objektů, které jsou blízko sebe, přes sebe. Jde o tzv. crowding fenomén (např. neschopnost najít hračku v krabici s více předměty, osobu ve skupině více lidí, neschopnost orientovat se v obrázku, v mapě, na webové stránce, pro- blémy se čtením). Pomáhá oddělení objektů mezerou, rámečkem, okénkem, ukazování prstem. Častým problémem bývá orientace v prostoru, na ploše, schopnost převedení 3D objektů do 2D zobrazení, problém mívají s ori- entací svého těla vůči prostoru (vpravo, vlevo, nahoře, dole, před, za). Někteří nepoznávají osoby podle obličeje, porucha se označuje v literatuře jako prosopagnozie, nepoznávají projevy emocí ve výrazu obličeje. To může vést k nedorozuměním v sociální komunika- ci. Lze nacvičit poznávání osob podle hlasu, podle charakteristického účesu, barvy oble- čení apod. Dosti často se projevují problémy s nerozpoznáním tvarů, geometrických tvarů, písmen, číslic. To je významný problém pro zvládání školní výuky. Je třeba nacvičit kom- penzační techniky s využitím hmatu a pře- devším sluchových informací. Děti samy se naučí spoléhat na paměť, zrakové informace si spojují s hmatovým, sluchovým, pohybovým, případně čichovým vjemem. Často je dobře zachován barvocit, barvy mohou pomoci vý- razně v orientaci i poznávání objektů. Velmi zatěžující bývá problém v plánování cesty, orientaci v neznámém i známém prostředí, někteří potřebují nácvik konkrétních tras, např. do školy s orientačními body, jiní potřebují trvale doprovod další osoby (1, 2, 3, 4, 5). Jak lze podpořit vidění u osob s centrální poruchou zrakové percepce  Adaptovat prostředí – jednoduché, kontrast- ní, oddělené objekty, dostatečně velké, za- pojení více smyslů.  Zvýšit zrakovou atraktivitu podnětů pomocí sytých, jasných barev, kontrastu, možnost s nimi pohybovat, manipulovat.  Přizpůsobit danou činnost, situaci, materiál – nenabízet moc věcí najednou, umísťovat objekty dále od sebe, strukturovat činnosti. Umožnit vnímat s přiblížením k očím, na- cvičit opakující se situace, předvést názorně činnost, komentovat postup, dát dosti času na zvládnutí úkolu.  Rehabilitaci centrálních poruch zrakového vnímání provádí v rámci zdravotnické péče zrakoví terapeuti, ortoptisti, v rámci sociál- ních služeb a školství speciální pedagogo- vé (pracovníci rané péče, speciálně peda- gogických center, tyfloservisů, instruktoři orientace a samostatného pohybu), často je užitečná spolupráce s fyzioterapeuty a ergoterapeuty věnujícími se senzorické integraci (2, 3, 4).