Oftalmologie pro praxi 2021

12 | www.solen.cz dopředu a rýha je blíže k okraji víčka (obvykle 6–9 mm nad okrajem víčka). Dobré značení li- nie řezu je pro efekt operace zásadní. Nejdříve si označíme dolní linii řezu. Tu vedeme přímo, pokud je dobře vykreslena, v orbitopalpebrál- ním ohybu víčka. V případě neuspokojivé detekce vedeme dolní řez 7–10 mm nad linií řas. Nasální hranicí linie je horní slzný bod, temporálně linii vedeme k zevní palpebrální komisuře a stáčíme nahoru ve 20stupňovém úhlu, vnější konec by pak neměl překročit hranu orbity. K označení horní linie a posou- zení množství kůže, které má být odstraněno, může chirurg použít „pinch“ techniku (obr. 1). Požádáme pacienta, aby jemně zavřel víčka a pak jemnou chirurgickou pinzetou uchopí- me nadbytek kůže, dokud se linie řas nestáčí vzhůru. Obecně by mělo zůstat 22–23 mm kůže mezi obočím a řasami. Horní okraj řezu by neměl být blíže než 1 cmod dolního okraje obočí, přičemž hodnotíme dle hranice mezi kůží víčka a obočí (důležité zejména u pacien- tek s výrazně protrhanýmobočím, eventuálně po tetování obočí). Jakmile je kůže označena, chirurg jemně zatlačí na bulbus, aby si nazna- čil rozsah tukových prolapsů. Anestezie Před dezinfekcí a přípravou operačního pole aplikujeme lokálně, do spojivkového va- ku, anestetické oční kapky (např. oxybupro- kaine). U blefaroplastiky se používá lokální subkutánní infiltrační anestezie, kterou pří- padně doplníme celkovým podáním anxio- lytik. Místní infiltrace poskytuje dostatečnou blokádu pocitu bolesti pro izolovanou ble- faroplastiku. Z anestetik je často používán lidocain, trimecain, ev. v kombinaci s bupiva- cainem. Anestetikum lze použít i v kombinaci s epinefrinem (způsobí vazokonstrikci a pro- dlouží dobu trvání analgezie a sníží rychlost absorpce) nebo bez něj (obr. 2). V indikova- ných případech může být lokální infiltrační anestezie rozšířena o regionální anestezii (blokáda periferních nervů) a o podání sys- témového sedativa. Je třeba přísně dodržovat standardní protokol pro monitorování seda- tivní anestezie. Moje chirurgická technika blefaroplastiky horních víček Na řez kůže používám skalpel s čepelí č. 15 (obr. 3). Lze samozřejmě použít i jiné chirurgic- ké nástroje, třeba laser nebo vysokofrekvenč- ní elektrokauter. V případě blefaroplastiky horních víček je přebytečná kůže odstraněna samostatně nebo s částí, či s celým podkla- dovým orbikulárním svalem, a to klasicky nůžkami a skalpelem nebo vysokofrekvenč- ním elektrokauterem (obr. 4). Pokud byla od- straněna pouze kůže, jsou vlákna svalu jasně viditelná. Pokud se vyžaduje odstranění části svalu, k resekci svalového pásu používámnůž- ky Westcott. Po pečlivé hemostáze identifikuji orbitální septum. Nejbezpečnější přístup je těsně pod jejím připojením k arcus margi- Obr. 1. „Pinch“ technika značení linie řezu Obr. 2. Aplikace lokálního anestetika Obr. 3. Incize kůže horního víčka Obr. 4. Excize kožního nadbytku