Oftalmologie pro praxi 2021

SOLEN | 13 nalis. Centrální a mediální tukovou kapsu si zvýrazním jemným tlakem na bulbus. Ostrou disekcí orbikulárního svalu a orbitálního sep- ta odkryjeme preaponeurotický tuk, hrotem nůžek rozrušíme pouzdro tukových prolapsů a jemně je vytlačíme. Mediální tuk má bělavou barvu a lehce tužší konzistenci oproti žlutému tuku s řidší konzistencí. Někdy se tuk jenom přemístí, nikoliv odstraní, aby se vyladil obrys víčka. Je to zejména u pacientů s hlubokým sulcus superior a vyčnívajícím tukovým pro- lapsem nasálně. Pokud chci změnit nebo zdů- raznit záhyb očních víček, použiji k vytvoření adherence mezi kůží a podkladem techniku supratarsální fixace – připojením podkožní tkáně ve spodní části řezu k aponeuróze le- vátoru těsně nad tarsem. Uzavírání operační rány – sutura kůže Existují různé techniky sutury kůže a také různé šicí materiály (obr. 5). Běžně používané techniky zahrnují intradermální stehy (např. 6–0 Resolon) nebo pokračující stehy nevstře- batelným monofilním vláknem (např. Mersilk 6–0 nebo 7–0). Všechny stehy jsou odstraněny za 5–8 dní. Jako varianta uzavírací techniky jsou popsána i tkáňová lepidla. Randomizovaná kontrolovaná studie, kterou provedli Pool a kol., naznačila, že u pacientů podstupujících blefaroplastiku horních víček začíná mediální intradermální sutura interně – intradermálně, nikoliv externě. Tím se významně snižuje riziko abscesu a zánětu rány při týdenním sledování, přičemž erytém a otoky byly v této skupině pacientů také významně méně časté (4). Bezprostředně po chirurgickém zákroku kryjeme operační ránu přiloženímmastného tylu nebo překrytím antibiotickou mastí, kte- rou pak pacient aplikuje 1–2× denně po celou dobu do extrakce stehů. Druhou variantou je fixace rány sterilní polopropustnou náplastí (např. Steri-Strip), která se odstraňuje až před extrakcí stehů (obr. 6). Na závěr operace, pro snížení mobility víček, můžeme ránu ještě přelepit náplastí, kterou ponecháváme jenom do druhého dne. V případě blefaroplastiky dolních víček je výrazně větší variabilita výkonu. Základní principy jsou obdobné jako u operace hor- ních víček, zde ale dominuje řešení tukových prolapsů ve srovnání s kožním nadbytkem a plastika dolních víček je vždy indiková- na jako kosmetický zákrok. Lze provést jen samostatné odstranění tukových prolapsů u pacientů bez kožního nadbytku, a to pří- stupem transkonjunktiválním (nejčastěji la- serem), nebo přístupem z kožní strany vést řez 1–2 mm paralelně pod linií řas od dolního slzného bodu k laterálnímu kantu s protažení linie inferolaterálně k okraji orbity. K detekci dolní linie řezu a posouzení množství kůže, které má být odstraněná, vyzveme pacienta, aby se podíval směrem nahoru nebo otevřel doširoka ústa. Tukové prolapsy zde, na rozdíl od horních víček, nalezneme ve třech por- cích – mediální, centrální a laterální. Tyto lze v různém rozsahu buďto odstranit anebo pře- sunout přes okraj orbity a fixovat k periostu a tím vylepšit konturu přechodu víčko-tvář. V některých případech lze doplnit výkon kan- topexí nebo kantoplastikou. Techniky horní a dolní blefaroplastiky se mohou u jednotlivých chirurgů velmi lišit. Obecně platí pravidlo, že u horních víček se redukuje více kůže, méně tuku a u dolních víček obráceně. Uvědomění si výše uvede- ných zásad by však mělo poskytnout obecné pokyny k postupům blefaroplastiky horních a dolních víček. Sledování po operaci Pacienti přichází na kontrolu první den po blefaroplastice, kdy hodnotíme otok, he- matom a zjišťujeme, zda je oko měkké, bez známek krvácení. Jsou poučeni a snažíme se dát jím vyčerpávající odpověď na všechny jejich dotazy týkající se operace, pooperač- ního hojení a pooperační péče. V případě krytí ran Steri-Stripem se vyhnou manipulaci s víčkem do další kontroly, kdy plánujeme extrakci stehů. Edém a hematomy jsou po operaci běžné. Doporučujeme používat po operaci chladivé obklady, které pomáhají minimalizovat otoky a nepohodlí pacienta. Po dobu 3–4 týdnů po zákroku by se měli vyhnout zvedání těžkých břemen, náhlému ohýbání a namáhavým sportovním aktivitám a riziku infekce operační rány (líčení, plavání). Veškeré aktivity se mohou obnovit měsíc po operaci. Jizvu doporučujeme ještě několik měsíců chránit před UV zářením. Celková doba hojení, včetně obnovení inervace víček, trvá přibližně šest měsíců. Komplikace Krvácení a infekce jsou závažnou, avšak málo častou komplikací. K minimalizaci rizi- Obr. 5. Sutura rány intradermálnímstehem Obr. 6. Krytí rány Steri-Stripem