Oftalmologie pro praxi 2021

20 | www.solen.cz rizikem selhání trabekulektomie nebo méně invazivní filtrační operace nebo operace bez filtračních polštářků –minimální invazivní ope- race glaukomu (MIGS). U některých pacientů s koexistujícím glaukomem a kataraktou může být zvážena kombinovaná operace glaukomu s fakoemulzifikací. Při chirurgické léčbě glauko- mu, pokud je přítomna katarakta, jemožné pro- vést kombinovanýpostupneboprovést po sobě jdoucí chirurgické zákroky. Běžné jsou operace katarakty po chirurgické operaci glaukomu. Otázka 10. Jaký je doporučený zákrok u primárního glaukomu s uzavřeným úhlem? Léčba je kombinovaná – laserová, chirur- gická a medikamentózní. Ne všichni pacienti s PACS (se suspektnímuzávěremKÚ) potřebují laserovou iridotomii (LI). Doporučení LI se doporučuje u vysoce rizikových pa- cientů, např. u hypermetropie, u pacientů vyžadujících opakovanou dilataci pupily pro onemocnění sítnice. U pacientů s PACG starších než 50 let se doporučuje LI nebo extrakce čiré čočky. Účinnost včasné extrakce čočky při léčbě primárního glaukomu s uzavřenýmúhlembyla sledována studií EAGLE –multicentrickou, ran- domizovanou, prospektivní klinickou studií ur- čenou k porovnání účinnosti, bezpečnosti a ná- kladové efektivity LI s extrakcí čirých čoček jako počáteční léčby PAC a PACG. Tato studie pod- poruje použití extrakce čočky jako první linie léčby PACG a PAC při vysokémNOT. Průměrný NOT byl o 1,18 mmHg nižší po extrakci čočky než po LI. Ve skupině pacientů podstupujících extrakci čočky bylo zapotřebí méně léků ke kontrole NOT a méně chirurgických zákroků ve srovnání s pacienty podstupujícími LI (obr. 5). Akutní uzávěr komorového úhlu (klinický obraz a léčba) – probíhá pod obrazem náhlé příhody. Příznaky glaukomového záchvatu jsou nepřehlédnutelné a člověk vyhledá léka- ře neprodleně. Záchvat může způsobit slepotu i běhemhodin či dnů. Proto je nezbytné léčbu zahájit v co nejkratší době. Akutní glaukomový záchvat bývá zpravidla jednostranný. Hodnoty NOT jsou vysoké 50–70mmHg, dominuje vý- razná bolest očí, mlhavé vidění, bolesti hlavy, irizace kolem světelného zdroje, příznaky pod- ráždění n. vagus: nauzea, zvracení, břišní křeče, bradykardie, arytmie. Při vyšetření nacházíme ciliární injekci bulbu, edém epitelu rohovky, mělkou přední komoru. Gonioskopicky se vi- zualizuje 360st. ITC (iridotrabekulární kontakt), zornice je středně široká, plegická, nereaguje na světlo. Rizikové faktory: vyšší věk, ženské pohlaví (2–4× častěji), pozitivní rodinná anam- néza, hypermetropie, východo-severní asijská rasa, hrubší duhovka na periferii, PEX – volnější zonulární aparát – čočka se pohybuje dopředu. Léčba  Intenzivní medikamentózní snížení NOT lokálními antiglaukomatiky a celkově poda- ným acetazolamidem (Diluran tbl.), hype- rosmotické přípravky k dehydrataci sklivce (glycerin, Manitol) – opatrnost u pacientů léčených na srdeční a ledvinové onemoc- nění – zvyšuje celkový objem krve.  Zúžení zornice a prohloubení komorové- ho úhlu miotiky (Pilokarpin a 15 min po dobu jedné hodiny).  Laserová iridotomie (vytvoření otvoru v duhovce pomocí laseru) by měla být provedena po odeznění edému rohovky.  Redukce zánětu lokálními kortikosteroidy, příp. celkově hydrokortizon v infuzích. Oční hypertenze NOT > 21 mmHg bez léčby, zorné pole v normě, RNFL v normě, gonioskopicky otevře- ný komorový úhel. Anamnéza negat., bez jiné- ho očního onemocnění nebo užívání steroidů. Rizikové faktory pro konverzi OH na POAG: podle studií Ocular Hypertension Treatment Study–OHTSa EuropeanGlaucomaPrevention Study – EGPS byly zjištěny rizikové faktory: vyšší věk, vyšší NOT, vyšší PSD ve VF, tenčí CCT. Léčba: je vhodná u lidí s vysokým rizikem konverze na glaukom, léčba je podobná léč- bě POAG – medikamentózní nebo laserová trabekuloplastika. Každý pacient je hodnocen individuálně při rozhodování o zahájení léčby by měl být také dotazován pacient a měl by mít možnost vyslovit svůj názor. Neuroprotekce Neuroprotekce je terapeutický přístup za- měřený na přímou prevenci poškození neurál- ních buněk. Dosud neexistují žádné důkazy, které by podpořily použití neuroprotektivních přípravků u glaukomu. Citikolin – perorální nebo intramuskulární podání podle několika klinických studií potvrdilo zlepšení funkce gangliových buněk sítnice a zorného pole. Pro dlouhodobé podávání je vhodnější p.o. 500 mg citikolinu 2× denně, existuje také ve formě očních kapek 2% citikolin, 1 kapka 3× denně. Gingko Biloba je příležitostně použí- vána některými lékaři (13). Čemu se vyhnout! 1. Algoritmy NOT upravené podle CCT nejsou validované a je třeba se jim vyhnout. 2. Automatická perimetrie s krátkou vlnovou délkou (SWAP) nemá žádnou roli v současné klinické praxi. 3. Diagnóza a progrese glaukomu na základě OCT. Samotná OCT neposkytuje kli- nickou diagnózu glaukomu, pouze statistic- kou odchylku od referenční databáze. Neměli bychom se spoléhat pouze na diagnostiku progrese glaukomu pomocí OCT. 4. C/D (CupDisc) poměr pro diagnostiku nebo detekci progrese glaukomu. Vzhledem k velkým rozdílům ve velikosti a tvaru optic- kých disků nelze poměr cup disku použít k dia- gnostice nebo sledování progrese glaukomu. 5. Zobrazení úhlu komory, které nahradí gonioskopii. Přesnost zobrazení předního segmentu pro diagnostiku uzávěru úhlu je neoptimální. 6. Rutinní genetické testování a přímá genotypizace pacienta. Není vhodné nabízet pacientům pravidelnou genotypizaci. 7. Rozhodnutí o léčbě glaukomu pouze na základě umělé inteligence. Technologie mohou podporovat, ale nenahrazují klinický úsudek. Obr. 5. LP (laserová iridotomie)