Oftalmologie pro praxi 2021

SOLEN | 23 to doprovázeno vitritidou („světlo majáku v mlze”). Méně často je v blízkosti aktivní- ho ložiska přítomna vaskulitida (1). Naopak starší, tedy neaktivní ložiska dominují jako chorioretinální léze s šedavým až šedočer- ným nádechem, hyperpigmentací v centru či v lemu léze a s tendencí k tvorbě jizev. Aktivita se může ve formě recidivy objevit i na okrajích starých ložisek. K přesné diferen- ciaci a sledování aktivního ložiska využíváme mimo základní biomikroskopické vyšetření přímou oftalmoskopii i zobrazení lézí optic- kou koherenční tomografií (OCT), pomocí fluoroautofluorescence (FAF) a nezastupitel- né místo má stále i barevná fotografie očního pozadí (4, 5, 6, 7). Sérologické stanovení hladin antitoxo- plazmických protilátek v krvi pacienta má u očních forem toxoplazmózy až druhořadou výpovědní hodnotu. Pokud má oční nález toxoplazmovou etiologii, musela u pacienta nejprve proběhnout infekce T. gondii . Tedy komplement fixační reakce (KFR) a IgG proti- látky by měly být pozitivní. U séronegativních osob je oční forma toxoplazmózy nepravdě- podobná. Jednorázové sérologické vyšetře- ní má malou výpovědní hodnotu ve vztahu k akutní toxoplazmové chorioretinitidě. Pro recidivující oční postižení je typická speci- fická pozitivita IgG protilátek a vzácně IgA protilátek. Záchyt antitoxoplazmických IgM ve spojení s očním nálezem u dospělých nemoc- ných či v dětském věku bývá ojedinělý a spíše nepodporuje toxoplazmovou etiologii (2, 8, 9). V diferenciální diagnostice je nutné odlišit ostatní zánětlivá onemocnění sítnice a cév- natky. Z granulomatózních zánětů se může jednat o toxocarovou infekci, tuberkulózu ne- bo syfilis. Z virových původců je nejčastější cytomegalovirus, ale i ostatní herpetické viry. V neposlední řadě je třeba myslet i na kvasin- kové infekce ( Candida albicans, Cryptococcus neoformans ), syndrom předpokládané oční histoplazmózy, maskující syndromy a nemoc kočičího škrábnutí (1, 2, 3). Vzhledem k ne zcela objasněné patoge- nezi neexistuje jednotné léčebné schéma. Podávání Daraprimu (pyrimethaminu) (první den 75–100 mg, dále pak 25–50 mg jeden- krát denně), sulfadiazinu (0,5–1 g každých 6 hodin), nebo pyrimethaminu a klindamycinu (300–900 mg každých 6 až 8 hodin) v kombi- naci s acidum folinicum (10–15 mg jedenkrát denně s odstupem asi 6–8 hodin od podání pyrimethaminu) a kortikoidem (prednison 0,5–1,0 mg/kg/den) je stále považováno za klasickou léčbu s nejvyšší efektivitou (2, 3, 9, 10). Při rozvoji sekundární neovaskularizace je možné intravitreální podávání antiVEGF (11). Cílem článku je představit kazuistiku paci- entky s aktivní zrak ohrožující OT s akcentací na současná zobrazovací vyšetření jako roz- hodujícího diagnostického nástroje k zahájení a řízení léčby. Kazuistika V září 2020 se na Oční kliniku FN Plzeň dostavila 24letá žena nepálské národnosti. Byla odeslána praktickým lékařem pro náhle vzniklé zrakové obtíže. Udávala pohybující se černé tečky v zorném poli pravého oka, vyšší citlivost na světlo a rozostřené vidění vpravo. Objektivně zjištěná zraková ostrost pravého oka byla 0,3 LogMAR, levého oka 1,0 LogMAR; oboustranně bez elevace nitroočního tlaku. Oči byly nebolestivé a zevně bez známek iri- tace se zcela fyziologickým nálezem na před- ním segmentu, bez známek zánětlivé reakce v přední komoře a bez poruchy zornicové reakce. Biomikroskopické vyšetření v artefi- ciální mydriáze odhalilo patologický sklivcový a sítnicový nález v pravém oku. V předním sklivci se nacházely četné práškovité preci- pitáty a ve spodní části sklivce preretinální ložisková zakalení charakteru „snow balls“. V makulární krajině v těsné blízkosti fovey do- minovaly celkem tři ložiskové chorioretinální léze. K přesnému rozlišení jsme tedy doplnili barevnou fotografii, FAF a OCT postižené části sítnice (obr. 1, 2, 3, 4). Z posouzení jednotlivých zobrazovacíchmodalit bylomožné identifiko- vat aktivní, a tedy potenciálně zrak ohrožující ložisko. Jednalo se o juxtafoveolární neohra- ničenou lézi, mírně nad niveau sítnice. Ta po zobrazení FAF na rozdíl od dvou sousedních hypofluorescentních (tmavých) lézí změnu fluoroescence pro zachovalou funkci retinál- Obr. 1. Vstupní nález na barevné fotografii fundu – patrná 3 suspektní ložiska; 1 – šedavé jasně ohraničené ložisko v niveau sítnice; 2 – neostře ohraničené, žlutavé ložisko nad niveau sítnice v juxtafoveolární lokalitě – v. s. aktivní; 3 – hyperpigmentovaná léze se žlutavýmokrajem– susp. akltivita při okraji léze Obr. 2. Ve spodní části sklivce patrné ložiskové sklivcové zákaly – snow balls s difuzní vitritidou