Oftalmologie pro praxi 2021

28 | www.solen.cz Úvod Oboustranný edém terče ZN patří ke klí- čovýmmedicínským symptomům. V případě jeho klinického obrazumusíme předevšímpo- mýšlet na nitrolební hypertenzi způsobenou expanzí v intrakraniálním prostoru. V osobní anamnéze je třeba pátrat po interních a neu- rologických chorobách, které mohou být zdrojem otoku ZN. Kontrolujeme hodnoty krevního tlaku a cíleně se ptáme na bolesti hlavy. Zdrojem obrazu oboustranného otoku papily ZN může být také diabetes mellitus, především u mladších pacientů. V takovém případě hovoříme o diabetické papilitidě ZN. Dalším krokem je provedení grafického vyšet- ření hlavy optimálně computerové tomografie s kontrastem či magnetické rezonance. Po vyloučení zřejmé intrakraniální patologie lze pomýšlet na idiopatickou nitrolební hyper- tenzi. Tuto diagnózu pak lze podpořit správ- ně indikovanou lumbální punkcí, která má v případě pozitivního výsledku, respektive vysokého výtokového tlaku také zásadní tera- peutický efekt. Dalším krokem je zhodnocení laboratorního nálezu v mozkomíšním moku a v krvi. Oboustranné intraokulární neuritidy jsou zřídkavým ale ne vyloučeným nálezem. V diagnostickém procesu je třeba vždy včas požádat o spolupráci zkušeného neurologa. Obraz oboustranného smazání ohraničení zrakového nervu také mohou způsobit drúzy ZN, fibrae medullares, vysoká hyperopie nebo hypotonie oka. V těchto případech hovoříme o pseudoedému papily ZN, ale i tyto stavy je třeba ambulantně sledovat. U našeho pa- cienta stál za obrazem edému terče nález idiopatických drúz hlavy zrakového nervu. Idiopatické drúzy terče jsou sférická hyalinní depozita různé velikosti, se sklonem ke kalci- fikaci, uložená v různé hloubce prelaminární části optiku, a vyskytují se asi u 1 % populace, většinou oboustranně a často se dědí (1). Hlavním tématem tohoto sdělení je ale ve- dle nutné komplexní diferenciální diagnostiky keratokonus. Jedná se o progresivní, obvykle oboustranné onemocnění rohovky, při kte- rémdochází k jejímu protenčení a kónickému vyklenutí. Prevalence keratokonu je rozdílná v různých etnických skupinách, dle literatury je její výskyt 4,5/100 000 v kavkazských komu- nitách a 19,6/100 000 v asijských komunitách (2). Keratokonus se obvykle manifestuje v ob- dobí dospívání a progreduje zhruba do 30–40 let věku (3, 4). U mladších pacientů je pro- grese rychlejší, narůstající věk může progresi významně zpomalit, ale nemusí ji zastavit, a tak se může progrese objevit i u pacientů po 40. roce věku (5). Pacient často udává pokles centrální zrakové ostrosti, který v pokročilých stadiích keratokonu není možné vykorigovat brýlovou korekcí, dále může zmiňovat časté změny v brýlové korekci či obtíže při noše- ní kontaktních čoček. Refrakčně zjišťujeme myopii s astigmatismem, který v časové řadě narůstá a mění se v astigmatismus nepravidel- ný. Ke stanovení diagnózy, zejména v časných stadiích keratokonu, a ke sledování vývoje nálezu je zásadní vyšetření na rohovkovém tomografu (např. Pentacam), kde získáváme informaci o zakřivení přední a zadní plochy rohovky, maximální keratometrii a pachymet- rii (6). Zrakovou ostrost je možné v časných stadiích onemocnění kompenzovat brýlemi či měkkými kontaktními čočkami. V případě vyššího stupně astigmatismu jsou metodou volby tvrdé kontaktní čočky, které korigují ne- pravidelný astigmatismus a výrazně zlepšují zrakovou ostrost pacienta bez nutnosti chirur- gického zákroku na rohovce. Další možností jsou implantace rohovkových prstenců, tzv. keraringů, do rohovky (6). V případě pokroči- lého nálezu s výraznýmprotenčením rohovky a nemožností korekce zrakové vady tvrdými kontaktními čočkami či při jizvení rohovky je metodou volby transplantace rohovky – per- forující nebo přední lamelární keratoplastika. Po stanovení diagnózy keratokonu jsou z počátku nezbytné frekventnější kontroly oč- ního nálezu a rohovkového tomografu k časné detekci progrese nálezu. Keratokonus hodno- tíme dle Belinské ABCD klasifikace, při které sledujeme změny v zakřivení přední a zadní plochy rohovky, progresi nejtenčí pachymet- rie a nejlépe korigovanou zrakovou ostrost do dálky. Dále hodnotíme změny v maximální keratometrii. K progresi nálezu a indikaci k ro- hovkovému cross-linkingu dochází, pokud je v posledních 12 měsících zjištěn nárůst ma- ximální keratometrie o 1 a více dioptrii nebo Obr. 1. Na obrázku je zaznamenán vstupní nález na terči ZN pravého oka při fundoskopii na štěrbinové lampě: je zde patrné cirkulární rozostření okraje terče při edému (dle Frisenovy škály stupeň 2), resp. pseudoedému provázející drúzovou papilu Obr. 2. Na obrázku je zaznamenán vstupní nález na terči ZN levého oka při fundoskopii na štěrbinové lampě: je zde patrné cirkulární rozostření okraje terče při edému (dle Frisenovy škály stupeň 2), resp. pseudoedému provázející drúzovou papilu