Oftalmologie pro praxi 2021

SOLEN | 7 u 25 % pacientů na úrovni 5/50). Za nejtěžší případy lze považovat stavy s přítomností ablace choroidey, ora abris (odtrhnutí sítnice od ora serrata), giant tears (obrovská trhlina) a amoce spojené s rozvojem proliferativní vi- treoretinopatie (PVR). Proliferativní vitreoretinopatie je pato- logický proces u očí s rhegmatogenním od- chlípením sítnice, který je spojen s migrací a transformací buněk retinálního pigmento- vého epitelu (RPE) a glie. Podle klasifikace rozlišujeme stupeň A, který je spojen s pří- tomností pigmentových buněk ve sklivci i na dolní retině, stupeň B s přítomností membrán na povrchu sítnice a stupeň C spojený se změ- nami v celé tloušťce sítnice spojené s její rigidi- tou. U pokročilých forem PVR jsou používané kombinované extra- a intrabulbární zákroky v kombinaci s retinotomií, retinektomií, mem- branektomií, případně s použitím těžkých ole- jů k dlouhodobé tamponádě. Diagnostika a lokalizace primární trhliny má zásadní vliv na prognózu amoce sítnice. Již v minulosti popsal Lincoff tvar amoce na základě primární trhliny. Trhliny v horních kvadrantech, především temporálně, vedou v důsledku gravitace k včasnému odchlípení makuly a vzhledem k poklesu centrální zrako- vé ostrosti přinutí pacienta k rychle návštěvě oftalmologa. Trhliny v dolních kvadrantech vedou k plíživému vzniku amoce, kdy výpad v zorném poli nemusí pacient delší dobu vní- mat a při odchlípení makuly je již dolní amoce i v důsledku sedimentace pigmentových bu- něk spojená se vznikem proliferativní vitreo- retinopatie. To tedy znamená horší prognózu i výslednou zrakovou ostrost. Speciální kategorii v problematice amo- cí představují tzv. idiopatické hemoftalmy (obr. 1). Jsou to hemoftalmy u pacientů bez diabetu, hemokoagulační nebo antiagre- gační léčby, hematologického onemocnění, či anamnézy úrazu, které bývají velmi často způsobené vznikem samotné trhliny na sítnici a krvácením v důsledku ruptury cévy v ob- lasti trhliny. U těchto pacientů je nevyhnutný monitoring s realizací ultrasonografického vyšetření bulbu, aby se zamezilo rozvoji po- kročilých forem amoce a byla včas indikovaná chirurgická nebo laserová léčba. U každého pacienta s rhegmatogenní amocí je nevyhnutelné poučení o závažnosti stavu, o prognóze vzhledem k individuální- mu nálezu na sítnici a o specifikách režimu po operaci spojených s polohováním. Taktéž pooperačně především u pacientů s od- chlípenou makulou může dojít ke vzniku me- tamorfopsií i při dobré zrakové ostrosti, a to v důsledku narušení vrstvy v zóně interdigitací i elipsoidů (dle OCT nálezu). Čas od vzniku amoce až k realizaci chirurgického zákroku tak bezpochyby hraje roli při regeneračních procesech v sítnici. Existuje skupina pacientů, u kterých je i při včasné intervenci prognó- za horší. Jedná se o velmi obézní pacienty s vysokou hladinou IL-6, který působí jako prozánětlivý mediátor, mladé pacienty, kdy reparační procesy vedou ke vzniku PVR, pa- cienty po otevřených poraněních bulbu a po opakovaných operacích pro amoci sítnice. Trakční amoce sítnice Na rozdíl od rhegmatogenní amoce sítnice je trakční amoce sítnice spojená s konkávním tvarem sítnice v důsledku působení trakčních sil, které jsou tak výrazné, že dojde k separaci neuroretiny od RPE. Trakční síly jsou vytvořené proliferativními membránami nad povrchem sítnice nebo ve sklivci. Nejčastější příčinou vzniku proliferativníchmembrán je diabetická proliferativní retinopatie. Další příčinou může být retinopatie nedonošených (ROP) nebo proliferativní vitreoretinopatie, která vzni- ká v důsledku otevřeného poranění bulbu. Působení proliferací je tangenciální a anterio- posteriorní. U proliferací, které vznikají po perforačním poranění se uplatňují síly, které směřují k místu perforace. U diabetické reti- nopatie a ROP jsou trakční síly a následně pro- liferativní membrány soustředěny převážně na zadním pólu. Trakční amoce sítnice může být někdy spojená současně s rhegmatogenní amocí v důsledku vzniku trhliny. Dochází tak k rychlému zhoršení nálezu a výrazné kumu- laci tekutiny subretinálně. Proliferativní diabetická retinopatie (PDR) (obr. 2) je považována za důsledek dlouhodo- bého a špatně kompenzovaného diabetu. Dle aktuálních studií se však ukazuje, že zásadní vliv na poškození endotelu a rozvoj retinopa- tie má hyperglykemie v době vzniku diabetu a uplatňuje se tady tzv. metabolická paměť. Ta má za následek v pozdějším období rozvoj diabetické retinopatie i při aktuálně dobře kompenzovaném diabetu. Lokalizované okrsky trakčního odchlípení sítnice na periferii můžou být u PDR léčené i konzervativně kombinací laserové terapie, případně aplikací anti-VEGF preparátů a kom- penzací diabetu. U pokročilého nálezu je nut- Obr. 1. USG B-scan idiopatický hemoftalmus